【醫學百科●清創術】

楊籍富

【醫學百科●清創術】

 

拼音

 

qīngchuàngshù

 

英文參考

 

debridement

 

手術名稱

 

清創術

 

別名

 

擴創術

 

分類

 

骨科/火器傷的處理

 

ICD編碼

 

96.5901

 

概述

 

清創術是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態的恢復。

 

開放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類。

 

嚴格地講，清潔傷口是很少的；

 

意外創傷的傷口難免有程度不同的污染；

 

如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變為感染傷口。

 

頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時仍可按污染傷口行清創術。

 

清創術是一種外科基本手術操作。

 

傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態的恢復起決定性作用，應予以重視。

 

火器傷初期外科處理主要是清創術，清創術是戰傷救治的一項基本治療原則，是火器傷處理中防止感染、修復組織的基本步驟，十分重要。

 

由于高速投射物損傷，傷道內有許多壞死組織、血塊、異物及細菌，這些物質的存在將嚴重的影響傷口愈合及組織修復。

 

只有盡早清創，才能給后續治療創造條件。

 

適應證

 

8小時以內的開放性傷口應行清創術，8小時以上而無明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應行清創術。

 

如傷口已有明顯感染，則不作清創，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。

 

清創術適用于：1.所有的火器傷口均是污染的，應盡早在6～8h內行徹底的初期外科處理。

 

2.危及傷員生命的內臟傷已經處理，休克及水電解質紊亂已糾正，全身情況穩定，能耐受手術。

 

禁忌癥

 

1.四肢火器傷、創面大而深，傷員合并有嚴重的休克和水與電解質紊亂，全身情況不穩定。

 

2.疑有火器傷所致的肢體主要血管損傷，血源缺乏，技術條件受限時。

 

3.有或疑有內臟傷的火器傷。

 

4.出口很小的軟組織貫通傷，或淺而小的切線傷。

 

5.已發生感染的火器傷，不宜行過多的清創操作，應充分引流，以免感染擴散。

 

術前準備

 

1.清創前須對傷員進行全面進行，排除重要內臟傷，確定是否合并有血管及神經、骨骼傷。

 

如有休克，應先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創。

 

2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。

 

如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝x線片協助診斷。

 

3.糾正休克和水電解質紊亂，改善傷員全身情況。

 

根據手術大小和術中出血的可能，適當備血。

 

4.應用止痛和術前鎮痛藥物。

 

5.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時，手中術畢分別用一定量的抗生素。

 

6.注射破傷風抗毒素輕者用1500u，重者用3000u麻醉。

 

7.X線檢查以確定金屬異物的部位及數量。

 

麻醉和體位

 

上肢選用臂叢麻醉，下肢選用腰麻或硬膜外麻醉。

 

如果創口小，亦可采用局麻。

 

依損傷部位，采用不同體位。

 

較小較淺的傷口可使用局麻；

 

較大復雜嚴重的則可選用全麻。

 

手術步驟1.皮膚及創口的清洗和消毒在充氣止血帶下，用無菌紗布蓋住傷口（圖3.28.1-1），剃除傷口周圍皮膚的毛發，如有油膩，先用汽油或乙醚擦去，再用肥皂水充分清洗，用等滲鹽水沖洗干凈后擦干。

 

去除覆蓋傷口的紗布，用大量等滲鹽水沖洗創口，取出肉眼可見的傷道內異物、血塊及脫落的組織碎片等。

 

沖洗傷口可用脈沖式（震蕩式）沖洗器（圖3.28.1-2），沖洗后創傷內細菌數量遠較一般方法為低。

 

對面部表淺火藥，可用針尖挑出。

 

擦干皮膚，傷口內松松地填入無菌紗布。

 

更換手套和器械后，按無菌常規要求再次消毒皮膚。

 

先要換傷道內的消毒紗布，按常規要求消毒和鋪巾、單。

 

2.擴大創口和清創術火器傷傷口，皮膚、皮下組織和筋膜的清創均應擴大創口以顯露深部組織。

 

傷口延長的方向，應根據具體情況而定。

 

在四肢傷可沿肢體縱軸方向切開（圖3.28.1-3），經過關節的切口應呈S形。

 

清創應由淺及深有次序地進行。

 

所有失去生機的皮下組織和筋膜均應切除。

 

首先將皮膚、皮下組織和筋膜的創緣切除，切除范圍一般為0.5～1cm為宜（圖3.28.1-4），但在頭面、頸部和手部則應盡量細心，以免因皮膚缺損過多造成功能障礙。

 

將深筋膜做菱形切除（圖3.28.1-5），或在深筋膜切口中部做橫行切開，使成“十”字形，或在筋膜切口兩端做橫切口，使切口成“工”字形，以預防筋膜間隙綜合征的發生。

 

對深部組織清創時，光源要充分，顯露要清楚。

 

應徹底清除創口內壞死組織（圖3.28.1-6）、血塊及金屬異物（圖3.28.1-7），清洗創口后應仔細止血。

 

盡量少用粗絲線結扎止血，以免過多的線頭存留在傷道內。

 

如是貫通傷，應在入口和出口兩處分別進行清創。

 

對較深的盲管傷，有時為引流或清除異物，需從對側切開。

 

對離開傷道較遠的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免加重傷肢的損傷。

 

3.肌肉的清創應將失活的肌肉徹底清除，但有時術中判斷肌肉是否失活是困難的，一般可根據其色澤、張力、有無收縮力和是否出血等進行判斷，凡遇肌肉組織的色澤有改變，變軟，無張力，鉗夾不收縮或切開后不出血等情況，都應切除。

 

4.肌腱的處理肌腱的連續性未中斷，清創時應盡量保護，勿使其斷裂，并用皮下組織或周圍組織瓣覆蓋，勿使其外露。

 

若肌腱完全斷裂，不宜行初期縫合或移植，清創時只需修剪其不整齊的部分，將斷端利用附近軟組織加以包埋，以備后期重建。

 

5.神經的處理損傷的神經斷端除手部與面部爭取行初期吻合外，其他部位的神經均不行初期縫合，應將神經斷端用正常的肌肉覆蓋，留待后期處理。

 

6.血管的處理對影響肢體成活的肱動脈、腘動脈和股動脈等主要動脈的損傷，應在清創術后行血管的早期吻合術，非主要血管可以結扎，不作處理，主要動脈缺損過多，應采用自體大隱靜脈移植修復，修復后，要用附近的軟組織將其覆蓋，勿使其外露。

 

股骨骨折伴有肢體主要血管損傷時，血管吻合后，應采用骨牽引制動骨折，牽引力不宜過大。

 

7.骨折的處理清創后應將骨折復位，采用外固定治療，不采用內固定，術中所見游離的小骨片可取出，但大的骨片和一切與軟組織或骨膜相連的碎骨片，都應盡量保留，防止造成骨缺損。

 

既使有骨缺損，也不宜行植骨術。

 

8.創口的處理火器傷一般不作初期縫合，但要將血管、神經、肌腱和骨等重要組織的裸露部分用軟組織覆蓋，關節囊要縫合，可將皮和皮下組織敞開不縫合，局部無可利用的組織覆蓋外露的重要組織時，可僅將皮膚疏松縫合，或采用局部帶蒂皮瓣轉移覆蓋，但必須留置引流條或引流管，達到充分引流。

 

敞開不縫合的創口，創口內先用大塊紗布鋪在創口底部，然后再松松填入紗布或紗布條，留待二期縫合（圖3.28.1-8）。

 

術中注意事項

 

1.傷口清洗是清創術的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔后再作清創術。

 

選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。

 

2.清創時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。

 

3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

 

4.術中應徹底止血，否則手術后易發生血腫，有利于感染形成。

 

切除失去生機的組織時，要避免過多地切除健康組織。

 

如果是貫通傷，不要行來回拉鋸狀清理傷道，因此法不可能將失活組織及異物清除，反而可引起深部血管和神經的損傷。

 

5.肌肉清創時不能過多的剪除，否則有可能殘留很大很深的死腔，愈合甚慢；

 

清創后傷道要反復應用等滲鹽水和過氧化化氫溶化氫溶液沖洗，對個別深達肢體主要血管和神經的損傷，清創后應用鄰近正常組織覆蓋，預防繼發性大出血及神經壓迫性損傷。

 

6.火器傷傷口因未能及時地得到處理，而發生感染時，不宜行徹底清創術，其主要目的在于切開深筋膜，以解除深部組織的張力，保證引流通暢，以擴大引流為主，清除明顯易于取出的異物、血塊或壞死組織，不作組織切除。

 

7.創口內用紗布疏松地充填引流，最好用長條大紗布，不用小紗布，以免在后送過程中，因情況不明而被遺留在創腔深部，造成久治不愈的感染灶。

 

紗布填塞不宜過緊，也不宜使用凡士林油紗布條，以免影響引流。

 

貫通傷入口與出口勻應引流，盲管傷必要時作對口引流。

 

術后處理

 

1.根據全身情況輸液或輸血。

 

2.合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

 

3.注射破傷風抗毒素；

 

如傷口深，污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

 

4.依創面情況及時行延期縫合（術后4～7d）或二期縫合（術后8～14d）以及晚二期縫合（術后14d以后），如縫合有困難可采用植皮、皮瓣轉移以及吻合血管的游離皮瓣移植修復創面。

 

較小的傷口，并無很大張力，可以不作縫合而用蝶形膠布牽拉，使創緣對合，以利傷口愈合。

 

5.對廣泛軟組織缺損者，應用石膏托功能位固定肢體，預防關節屈曲畸形。

 

6.抬高患肢，以利循環，減輕局部腫脹。

 

注意保持有利于引流的體位。

 

7.嚴密觀察傷情，注意傷口引流情況，及時檢查傷口，如傷口有惡臭要警惕氣性壞疽。

 

局部引流不暢或有化膿感染時，應及時擴大傷口，再次清創，去除壞死失活組織。

 

清創后，也可能因止血不徹底，或因血管組織壞死和血栓脫落等原因，會發生繼發性出血，如發現應及時處理。

 

8.抬高傷肢，促使血液回流。

 

9.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。

 

10.傷口引流條，一般應根據引流物情況，在術后24～48小時內拔除。

 

11.傷口出血或發生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。

 

并發癥1.傷口感染傷口感染多為化膿性感染，如膿性分泌物多，傷員高熱，應及時再清創，創面采用有效抗生素液濕敷，并全身應用抗生素。

 

因此，初期徹底的外科清創術，是防治傷口感染，尤其是深部創道感染的重要措施。

 

2.軟組織廣泛性缺損由于火器性損傷的嚴重性，尤其是高速投射物炸傷，組織缺損嚴重。

 

術后如傷員全身情況好轉，應抓緊時機采取不同方法消滅創面，爭取肢體功能完全或部分康復。

 

3.關節功能障礙清創術后，由于疼痛及組織瘢痕攣縮，有時可導致關節功能受限。

 

因此，要求對有廣泛性軟組織或深部肌肉損傷者，術后要用石膏托功能位外固定。

 

對已發生關節功能受限者，創口愈合后應積極配合理療，加強主動、被動功能鍛煉，促進關節功能恢復，必要時應切除瘢痕進行整形或矯形術。

 

引用：http://big5.wiki8.com/qingchuangshu_102458/