【醫學百科●腹膜透析常規】

楊籍富

【醫學百科●腹膜透析常規】

 

拼音

 

fùmótòuxīchángguī

 

操作名稱腹膜透析常規

 

適應癥1．急性腎功能衰竭目前主張在急性腎功能衰竭的早期進行“預防性透析”，不要等到出現并發癥后才被迫進行透析。

 

有下列指征之一者應立即進行透析：①無尿或少尿48h以上；

 

②血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）或血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；

 

③血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；

 

④血漿HCO-3<15mmol/L；

 

⑤高分解代謝型急性腎功能衰竭；

 

⑥有明顯尿毒癥癥狀、水鈉潴留、心力衰竭、肺水腫、腦水腫者；

 

⑦休克、彌散性血管內凝血。

 

2．慢性腎功能衰竭腹膜透析可作為慢性腎功能衰竭的替代治療，但不宜太晚進行。

 

透析的指征為：①內生肌酐清除率≤10ml/min，血肌酐≥707.2μmol/L(8mg/dl)；

 

②血尿素氮>28.6mmol/L(80mg/dl)；

 

③血鉀≥6.5mmol/L6.5mEq/L)；

 

④惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀；

 

⑤腎性高血壓、嚴重貧血、心力衰竭；

 

⑥神經系統并發癥；

 

⑦水電解質及酸堿失衡；

 

⑧糖尿病腎病；

 

⑨老人及兒童；

 

⑩有血液透析禁忌證者；

 

(11)腎移植術前準備。

 

3．中毒凡是分子量<5000藥物和毒物中毒能通過腹膜清除，應立即行透析治療。

 

如巴比妥類(導眠能、甲丙氨酯)、溴劑、水合氯醛、水楊酸鈉、阿司匹林、肼苯噠嗪、奎尼丁、洋地黃、苯丙胺、異煙肼、甲醇、乙醇等。

 

4．嚴重水鈉潴留或充血性心力衰竭用非透析治療無效者。

 

5．嚴重電解質和酸堿失衡用非透析治療無效者。

 

6．其他疾病出血壞死性胰腺炎，肝昏迷，急性高尿酸血癥，高膽紅素血癥，精神分裂癥，牛皮癬。

 

禁忌癥1．絕對禁忌證廣泛的腹腔內粘連，廣泛的腹部皮膚感染。

 

2．相對禁忌證腹部及胸部手術后3d以內，局限性腹膜炎，腹部有外科引流管者，高位腸梗阻者，膈肌撕裂，腹腔內血管疾患，各種疝，肺功能不全者，妊娠，腰椎間盤疾病，晚期腫瘤，高分解代謝狀態，營養不良者，不合作者。

 

用品及準備腹膜透析的必備設備有腹膜透析管、腹膜透析液及其他附屬設備。

 

方法及內容1．嚴格執行無菌技術①透析管、透析液、連接管及連接裝置均應嚴格消毒。

 

②更換透析液、管道時，操作者必須戴口罩，清洗雙手。

 

打開腹透裝置的任何部分都要注意無菌操作，在拆接前后均要消毒，拆接后以消毒紗布密封包扎，紗布潮濕后立即更換。

 

③透析液在使用前應進行檢查，注意有無混濁、沉淀、霉變、破損。

 

盡量避免在透析液中加藥。

 

必須加藥時宜在無菌條件下進行。

 

④透析室要保持清潔，每日至少進行1次空氣消毒，經常用消毒液擦桌、椅、地面，霉雨季節應防潮濕。

 

2．透析管道的管理①保證腹透管在位。

 

避免牽拉透析管，防止管道扭曲。

 

定期腹部X線透視，觀察透析管的位置。

 

②透析管道的各連接部位應保持清潔，用消毒紗布密封包扎，要減少拆接次數，暴露于空氣中的時間應盡量短暫，連接牢固，防止漏液和空氣進入腹腔，防止管道扭曲、脫開。

 

③連接管道每1-6個月更換1次。

 

用瓶裝透析液時，則每日更換1次。

 

透析液在腹腔停留期間，管道應夾閉。

 

④腹膜透析管的皮膚出口處應保持清潔、干燥，用消毒紗布覆蓋，每周換藥1-2次。

 

在插管后4周內尤要防止感染，可在局部涂以四環素軟膏。

 

傷口痊愈后，可以淋浴。

 

3．患者的管理①飲食：應進食高蛋白[1-1.5g／(kg．d)]、高維生素、低碳水化合物、低脂肪、低磷飲食。

 

水、鹽的攝入一般無需控制；

 

在治療初期，有高血壓、水腫者可以適當限制水、鹽的攝入。

 

②用藥：患者應長期服用水溶性維生素，如B族維生素、維生素C。

 

長期應用磷結合劑，如碳酸鈣。

 

其他藥物的應用根據患者情況而定。

 

③患者應保持精神愉快，身心舒暢；

 

多做戶外活動；

 

根據體力情況參加部分乃至全部工作；

 

注意清潔衛生，經常洗澡；

 

定期接受醫務人員的指導。

 

4．透析的監護①每次更換透析液時準確記錄輸入、排出的液體量及時間，定期總結。

 

②每次排出的透析液，都應觀察其色澤、透明度，有無凝塊。

 

經常做顯微鏡檢查及細菌學檢查。

 

③定期檢查腹膜清除率。

 

④經常觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，測量體重。

 

⑤定期檢查血尿素氮、肌酐、尿酸、電解質、酸堿狀態、滲透壓、血紅蛋白、紅細胞比容、血糖、血脂、血漿蛋白、氨基酸濃度以及心功能、骨骼變化、甲狀旁腺功能等。

 

并發癥1．腹膜炎腹腔感染多來源于透析管，特別是無菌操作不嚴格，管道反復拆接、漏液、透析管皮膚出口處感染而導致；

 

偶可來源干血液、腸壁和女性生殖系統。

 

防治：①應預防為主；

 

②一旦確立感染，立即用等滲透析液連續3次進行腹腔沖洗，隨后透析液中加入廣譜抗生素及肝素繼續行原透析方案；

 

③初期可以根據涂片結果選用抗生素，以后根據細菌學檢查及藥敏試驗調整抗生素；

 

④輕度感染僅腹腔內用藥即可，嚴重感染需輔以全身用藥；

 

⑤霉菌感染、金黃色葡萄球菌感染治療2周以上無效，短期內同一病菌反復感染者應拔除透析管，改用血液透析，3~4周后再重新置管開始腹膜透析治療。

 

2．蛋白質、氨基酸及維生素的丟失每日丟失蛋白質5-11g，氨基酸<2g，同時隨透析液丟失大量維生素。

 

防治：患者應進高蛋白、高維生素飲食。

 

有腹腔感染時可補充白蛋白及氨基酸。

 

3．高血糖、高血脂與肥胖腹透中腹膜持續地吸收葡萄糖入血，每日吸收量120~200g。

 

透析液滲透壓越高，吸收的葡萄糖量越多。

 

若長期用較高濃度的葡萄糖液，可能會發生高血糖，甚至高滲性昏迷、糖尿病。

 

部分患者體重漸增加，血清甘油三酯可以顯著升高，膽固醇亦可升高，發生動脈粥樣硬化者較多。

 

防治：應限制患者糖及脂肪的攝入；

 

盡可能減少高滲葡萄糖液的應用；

 

鼓勵患者多活動；

 

必要時，在透析液中加入少量胰島素，以降低血糖及血清三酰甘油(甘油三酯)。

 

4．水、電解質、酸堿失衡腹透治療的患者很容易發生水代謝失衡。

 

若患者每日體重增加0.5kg，明顯浮腫，甚至出現肺水腫、腦水腫者，提示體內水分過多，短期內體重下降、乏力，發生體位性低血壓，提示體內缺水。

 

防治：①水分過多，加強超濾；

 

②體內缺水，減少透析液中的葡萄糖用量，應用等滲鹽水或血漿擴容。

 

血中鈉、鉀、鎂、碳酸氫根濃度過高或過低時，應調整透析液中的相應離子濃度來糾正。

 

5．呼吸系統并發癥由于腹腔內存有大量透析液；

 

使膈肌抬高，肺底萎陷，分泌物易于蓄積，患者可能發生呼吸系統并發癥，包括支氣管炎、肺炎、肺不張、胸腔積液。

 

防治：以物理療法為主，鼓勵患者多做深呼吸、多活動，經常變換體位，排盡呼吸道內的分泌物。

 

必要時，可以選用抗菌藥物。

 

6．腹痛常見原因有：①腹膜炎；

 

②腹部過度膨脹，尤在透析初期患者還不適應時；

 

③透析液質量不佳、滲透壓高、pH不當，溫度太低或太高時；

 

④透析管位置不當；

 

⑤原因不明。

 

防治：應針對原因采取相應措施，可在透析液中加入普魯卡因或利多卡因止痛。

 

7．透析管道故障多發生于置管術后40d以內，40d后的故障多為腹膜炎引起。

 

(1)透析液外漏：透析液沿管道自皮膚出口或由皮膚切口處漏出，多因腹膜切口過大縫合不嚴、腹壁松弛、多次妊娠后，或應用糖皮質激素藥物期間易于發生。

 

防治：插管術中嚴密縫合腹膜，術后5~14d再開始透析可以避免。

 

漏液發生后應排空透析液，停止透析1~2d，同時避免可能延遲傷口愈合的因素如腹肌過度活動，一般休息數日后漏液可自行停止。

 

(2)透析液引流不暢：透析管端移位、漂浮，表現為單向阻滯；

 

腹膜炎后形成纖維蛋白凝塊堵塞管道，使透析液出、入不暢，以排出不暢為主；

 

腹膜粘連，透析管周圍形成包裹，表現為輸入透析液不久患者即感腹痛，X線造影可確診；

 

腹腔內進入空氣、腸脹氣、便秘等，亦可導致透析液引流不暢。

 

防治：應根據臨床表現，結合X線檢查，明確導致引流不暢的原因，分別處理。

 

管端移位時，可囑患者多起床活動，睡眠時采用半臥位。

 

有金屬頭的透析管常可以在患者活動、蹦跳之后借重力下垂至腹腔最低位。

 

遇凝塊堵塞，可加用有肝素、尿激酶的等滲鹽水沖洗，應用尼龍絲線或細探針疏導。

 

此外，腹部按摩、灌腸常可收效。

 

若上述措施無效，則需要更換透析管。

 

(3)皮膚出口感染：常由于局部消毒不嚴、發生漏液后、局部皮膚張力過大、傷口裂開引起。

 

致病菌多為皮膚表面所帶細菌，以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌引起者居多。

 

感染可以引起透析管脫落，滌綸套松動，導致腹膜炎。

 

防治：局部清潔，保持干燥，應用抗菌藥物。

 

插管術后局部涂抹四環素軟膏預防。

 

8．其他①腹壁切口疝、臍疝、腹股溝疝、膈疝等，因腹內壓增高所致，常需手術修補。

 

②腰痛，因腹透患者長期處于脊柱前凸位置，腹內壓增高，可引起腰痛；

 

有腰椎間盤脫出癥者甚至可因腰痛加重而被迫停止透析。

 

痔，子宮、直腸脫垂，均因腹內壓增高所致，部分患者需要外科治療。

 

③腹脹，透析初期出現是因為不適應所致。

 

若腹脹系腸蠕動減弱、腸腔積氣所致，可酌情應用新斯的明。

 

④少數患者在輸入或排出透析液過程中可發生心動過緩、低血壓、呼吸困難等迷走神經反射癥狀，可肌注阿托品，減慢透析液流速。

 

⑤偶有腸粘連發生。

 

⑥原有周圍血管病如下肢動脈栓塞者，因全身血壓下降，下肢血壓隨之降低，血液灌流減少，導致病變加重。

 

甚至發生肢體壞疽，此癥以胰島素依賴性糖尿病、吸煙者多見，應更改透析方法。

 

⑦血性透析液，發生于導管移位、患者劇烈運動、灌腸后、月經期，也有原因不明者，無需特殊處理，一般1~2d內會自行停止出血。

 

引用：http://big5.wiki8.com/fumotouxichanggui_103715/