【醫學百科●基礎護理服務工作規范】

楊籍富

【醫學百科●基礎護理服務工作規范】

 

一、整理床單位（一）工作目標。

 

保持床單位清潔，增進患者舒適。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、節力、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

根據患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。

 

3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。

 

4.護士協助活動不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。

 

5.操作過程中，注意避免引流管或導管牽拉，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。

 

與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。

 

6.操作后對躁動、易發生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。

 

7.按操作規程更換污染的床單位。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。

 

3.操作過程規范、準確，患者安全。

 

二、面部清潔和梳頭（一）工作目標。

 

使患者面部清潔、頭發整潔，感覺舒適。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循節力、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，選擇實施面部清潔和梳頭的時間。

 

3.按需要準備用物。

 

4.協助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。

 

5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。

 

6.尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。

 

7.保持床單位清潔、干燥。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.患者面部清潔，頭發整潔，感覺舒適。

 

3.患者出現異常情況，護士處理及時。

 

三、口腔護理（一）工作目標。

 

去除口腔異味和殘留物質，保持患者舒適，預防和治療口腔感染。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合標準預防、安全原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者的口腔情況，包括有無手術、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。

 

3.指導患者正確的漱口方法。

 

化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。

 

4.護士協助禁食患者清潔口腔，鼓勵并協助有自理能力的患者自行刷牙。

 

5.協助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護士。

 

6.如患者有活動的義齒，應先取下再進行操作。

 

7.根據口腔pH值，遵醫囑選擇合適的口腔護理溶液，操作中應當注意棉球干濕度。

 

昏迷患者禁止漱口；

 

對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。

 

開口器從臼齒處放入。

 

8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；

 

操作前后必須清點核對棉球數量。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.患者口腔衛生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

 

3.患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

四、會陰護理（一）工作目標。

 

協助患者清潔會陰部，增加舒適，預防或減少感染的發生。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者會陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會陰護理的方法等。

 

3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。

 

4.會陰沖洗時，注意水溫適宜。

 

冬季寒冷時，注意為患者保暖。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.患者會陰清潔。

 

3.患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

五、足部清潔（一）工作目標。

 

保持患者足部清潔，增加舒適。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循節力、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者的病情、足部皮膚情況。

 

根據評估結果選擇適宜的清潔方法。

 

3.按需要準備用物及環境，水溫適宜。

 

4.協助患者取舒適體位，若有不適告知護士。

 

5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。

 

6.尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。

 

7.保持床單位清潔、干燥。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.足部清潔。

 

3.患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

六、協助患者進食/水（一）工作目標。

 

協助不能自理或部分自理的患者進食/水，保證進食/水及安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。

 

3.評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。

 

4.協助患者進食過程中，護士應注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。

 

5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導，如有治療飲食、特殊飲食按醫囑給予指導。

 

6.進餐完畢，清潔并檢查口腔，及時清理用物及整理床單位，保持適當體位。

 

7.需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食/水時間、種類、食物含水量等。

 

8.患者進食/水延遲時，護士進行交接班。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

七、協助患者翻身及有效咳痰（一）工作目標。

 

協助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預防并發癥。

 

對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循節力、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術、引流管、骨折和牽引等。

 

有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。

 

3.根據評估結果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。

 

4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

 

5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用床檔。

 

煩躁患者選用約束帶。

 

6.翻身時，根據病情需要，給予患者拍背，促進排痰。

 

叩背原則：從下至上、從外至內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區，力度適宜。

 

7.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫師并處理。

 

8.翻身后患者體位應符合病情需要。

 

適當使用皮膚減壓用具。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.臥位正確，管道通暢；

 

有效清除痰液。

 

3.護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發癥。

 

八、協助患者床上移動（一）工作目標。

 

協助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循節力、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。

 

3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

 

4.注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。

 

5.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫師并處理。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.臥位正確，管道通暢。

 

3.護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發癥。

 

九、壓瘡預防及護理（一）工作目標。

 

預防患者發生壓瘡；

 

為有壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡愈合。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。

 

2.評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。

 

3.對出現壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導致發生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。

 

4.在護理過程中，如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

 

5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。

 

2.預防壓瘡的措施到位。

 

3.促進壓瘡愈合。

 

十、失禁護理（一）工作目標。

 

對失禁的患者進行護理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

 

2.評估患者的失禁情況，準備相應的物品。

 

3.護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。

 

4.根據病情，遵醫囑采取相應的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術，女性患者可以采用尿墊等。

 

5.鼓勵并指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練。

 

6.保持床單位清潔、干燥。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.患者皮膚清潔，感覺舒適。

 

十一、床上使用便器（一）工作目標。

 

對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

 

2.評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協助患者使用便器，滿足其需求。

 

3.準備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。

 

注意保暖，保護患者隱私。

 

4.護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。

 

5.便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。

 

6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。

 

十二、留置尿管的護理（一）工作目標。

 

對留置尿管的患者進行護理，預防感染，增進患者舒適，促進功能鍛煉。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。

 

3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。

 

4.對留置尿管的患者進行會陰護理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。

 

5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液，協助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練。

 

6.根據患者病情，鼓勵患者攝入適當的液體。

 

定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護理。

 

7.拔管后根據病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.患者在留置尿管期間會陰部清潔，尿管通暢。

 

3.患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

十三、溫水擦浴（一）工作目標。

 

幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當時間進行溫水擦浴。

 

3.準備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。

 

4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。

 

5.護理過程中注意保護傷口和各種管路；

 

觀察患者的反應，出現寒戰、面色蒼白、呼吸急促時應立即停止擦浴，給予恰當的處理。

 

6.擦浴后觀察患者的反應，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。

 

7.保持床單位的清潔、干燥。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

十四、協助更衣（一）工作目標。

 

協助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防，安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術、引流管及合作能力等。

 

3.根據患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護患者隱私。

 

4.根據患者病情采取不同的更衣方法，病情穩定可采取半坐臥位或坐位更換；

 

手術或臥床可采取軸式翻身法更換。

 

5.更衣原則是：(1)脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側，后遠側；

 

一側肢體活動障礙時，先健側，后患側；

 

(2)穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側，后近側；

 

一側肢體活動障礙時，先患側，后健側；

 

6.更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。

 

7.更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

十五、床上洗頭（一）工作目標。

 

保持患者頭發清潔、整齊，感覺舒適。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、節力、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣、頭發清潔度，選擇時間進行床上洗頭。

 

3.準備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。

 

4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發，力量適中，避免抓傷頭皮。

 

觀察患者反應并溝通，了解患者需求。

 

5.注意保護傷口和各種管路。

 

6.清洗后，及時擦干或吹干頭發，防止患者受涼。

 

7.保持床單位清潔干燥。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

十六、指/趾甲護理（一）工作目標。

 

保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、節力、安全的原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，指/趾甲的長度。

 

3.選擇合適的指甲刀。

 

4.指/趾甲護理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。

 

5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環障礙的患者）要特別小心；

 

對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進行修剪。

 

6.操作后保持床單位整潔。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。

 

十七、安全管理（一）工作目標。

 

評估住院患者的危險因素，采取相應措施，預防不安全事件的發生。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、安全的原則。

 

2.評估住院患者，對存在的危險因素采取相應的預防措施并向患者進行指導，如跌倒、墜床、燙傷的預防等。

 

3.根據評估結果對患者進行安全方面的指導，囑患者注意自身安全，提高自我防范意識。

 

4.提供安全的住院環境，采取有效措施，消除不安全因素，降低風險。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.患者住院期間無因護理不當造成的不良事件發生。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jichuhulifuwugongzuoguifan_104963/