【醫學百科●鼻出血臨床路徑（2011年版）】

楊籍富

【醫學百科●鼻出血臨床路徑（2011年版）】

 

拼音bíchūxuèlínchuánglùjìng（2011niánbǎn）

《鼻出血臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年3月22日衛辦醫政發〔2011〕37號發布。

 

一、鼻出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為鼻出血（ICD-10：R04.0）。

 

行鼻止血術（ICD-9-CM3:21.0）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。

 

1.癥狀:單側或雙側鼻腔出血,可經后鼻孔流至咽部。

 

嚴重者可合并休克表現。

 

2.體征:鼻腔內有活動性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。

 

3.前鼻鏡或鼻內鏡檢查。

 

4.必要時CT或MRI檢查。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-耳鼻喉科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）。

 

1.可行鼻腔出血點燒灼或前鼻孔填塞;來源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。

 

2.內鏡下止血術。

 

3.必要時責任血管結扎或栓塞。

 

（四）標準住院日≤7天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病編碼。

 

2.當患者同時具有其他疾病診斷

 

,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

 

（六）術前準備≤3天。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規；

 

（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；

 

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；

 

（4）胸片、心電圖。

 

2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）輸血相關檢查；

 

（2）凝血因子等檢查；

 

（3）鼻竇CT掃描;（4）頸動脈介入檢查或血管造影。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物。

 

（八）手術日為入院3天內。

 

1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。

 

2.術中用藥:全身止血藥物，局部減充血劑。

 

3.手術:見治療

 

方案的選擇。

 

4.輸血:血色素低于6克應予輸血。

 

（九）術后住院恢復≤4天。

 

1.根據患者病情可選擇復查部分檢查項目：（1）血常規；

 

（2）凝血功能；

 

（3）鼻竇CT掃描。

 

2.術后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。

 

酌情給予止血藥物。

 

（十）出院標準。

 

1.鼻腔出血停止。

 

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.對止血后反復出血者,可適當延長住院時間,并繼續進行針對性檢查和治療。

 

2.有影響手術的合并癥,需進行相關診斷和治療等。

 

二、鼻出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為鼻出血（ICD-10：R04.0）行鼻止血術（ICD-9-CM3:21.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤7天日期住院第1–2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫師查房及術前評估□完成術前檢查與術前評估□根據檢查結果等，進行術前討論，確定手術方案□完成必要的相關科室會診□簽署手術知情同意書，自費用品協議書等重點醫囑長期醫囑：□耳鼻咽喉科護理常規□二級/三級護理□普食/其他飲食□患者既往基礎用藥□休克者予配血，輸血□低血容量者予補液臨時醫囑：□血常規、尿常規□肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）□胸片、心電圖□輸血相關檢查（必要時）□凝血因子相關檢查（必要時）□鼻竇CT掃描（必要時）術前醫囑：□擬急診/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手術*□術前禁食水□術前抗菌藥物□酌情使用止血藥物□其他特殊醫囑主要護理工作□隨時觀察患者情況□術后心理與生活護理□注意出血情況□注意血壓及其他生命體征病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第2–3天（手術日）住院第3–7天（出院日）主要診療工作□手術□術者完成手術記錄□住院醫師完成術后病程□上級醫師查房□向患者及家屬交代病情及術后注意事項

 

□上級醫生查房□住院醫生完成常規病歷書寫□注意病情變化□注意觀察生命體征□注意觀察出血情況等□若鼻腔停止出血，可予出院□完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項

 

重點醫囑長期醫囑：□全麻/局麻后常規護理□鼻止血術*后護理常規□一級護理□半流飲食□抗菌藥物臨時醫囑：□標本送病理檢查（必要時）□酌情心電監護□酌情吸氧□酌情使用止血藥物□其他特殊醫囑長期醫囑：□二級護理/三級護理□半流食/普食□其他特殊醫囑□可停用抗菌藥物臨時醫囑：□換藥□其他特殊醫囑出院醫囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□隨時觀察患者情況□術后心理與生活護理□注意出血情況□指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式

 

引用：http://big5.wiki8.com/bichuxueli ... anban.A3.A9_117875/