【醫學百科●分泌性中耳炎臨床路徑（2011年版）】

楊籍富

【醫學百科●分泌性中耳炎臨床路徑（2011年版）】

 

拼音fēnmìxìngzhōngěryánlínchuánglùjìng（2011niánbǎn）

《分泌性中耳炎臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年3月22日衛辦醫政發〔2011〕37號發布。

 

一、分泌性中耳炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）。

 

行鼓膜置管術（ICD-9-CM-3：20.01）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《Clinicalpracticeguideline:otitismediawitheffusion》（美國兒科學會、家庭醫生學會和美國耳鼻咽喉－頭頸外科學會），《兒童中耳炎診斷和治療

 

指南（草案）》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組）。

 

1.癥狀：聽力下降，耳內閉塞感，部分有耳痛、耳鳴。

 

2.檢查：（1）耳部：鼓膜色澤異常，呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍或乳白色。

 

鼓膜內陷，鼓室積液多時外凸，粘連明顯時為不張態，光錐彌散或消失，鼓室內可見液平、氣泡。

 

鼓氣耳鏡檢查見鼓膜活動受限。

 

（2）鼻咽部：可有腺樣體肥大或新生物。

 

3.純音聽閾測試：傳導性聽力損失，高頻氣骨導聽力亦可下降，少數患者合并感音神經性聽力損失。

 

4.純音聽閾測試（6歲以下小兒可采用小兒行為測聽）:骨氣導閾值升高。

 

5.聲導抗測試：鼓室導抗圖為B型或C型，聲反射引不出。

 

6.內鏡檢查：成人排除鼻咽癌，兒童可了解腺樣體對咽鼓管咽口阻塞情況。

 

7.根據患者情況可選擇影像學檢查：顳骨CT，鼻咽部CT或鼻咽側位x線攝片。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《Clinicalpracticeguideline:otitismediawitheffusion》（美國兒科學會、家庭醫生學會和美國耳鼻咽喉－頭頸外科學會），《兒童中耳炎診斷和治療

 

指南（草案）》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組）。

 

鼓膜置管術:適用于中耳乳突積液3–6月未愈。

 

（四）標準住院日≤5天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10：H65.3分泌性中耳炎疾病編碼，并有下列情況之一：有較高危險發生言語發育障礙（原有感音神經性聾、顱面部發育異常及神經和認識障礙、精神運動發育遲緩和腭裂）；

 

已有言語發育延遲；

 

復發性急性中耳炎伴分泌性中耳炎；

 

鼓膜有嚴重的內陷袋形成伴或不伴粘連；

 

分泌性中耳炎持續3個月以上。

 

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備≤2天。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規；

 

（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；

 

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；

 

5）間不需要特殊處理，斷，但在eguideline:（4）胸片、心電圖；

 

（5）純音聽閾測試或小兒行為測聽、聽覺誘發電位、聲導抗測試。

 

2.根據患者情況可選擇的檢查項目：（1）內鏡檢查;（2）顳骨CT、鼻咽側位X光攝片。

 

（七）選擇用藥。

 

預防性抗菌藥物選擇與使用時機應當按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，預防性用藥時間為1天。

 

其余用藥參照相關疾病及其術后用藥。

 

（八）手術日為入院后3天內。

 

1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。

 

2.手術方式:見治療方案選擇。

 

（九）術后住院治療≤3天。

 

1.必須復查的檢查項目：根據病人情況而定；

 

2.術后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）合理選用抗生素。

 

（十）出院標準。

 

1.一般情況好，無耳流膿液。

 

2.通氣管位置好。

 

3.沒有需要住院處理的并發癥。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.伴有影響手術的合并癥，需進行相關診斷和治療等。

 

2.出現手術并發癥，需進一步診斷和治療。

 

二、分泌性中耳炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）行鼓膜置管術（ICD-9-CM-3：20.01）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤5天日期住院第1天住院第1-2天（術前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□術前準備

 

□上級醫師查房，初步確定診斷，術前評估□開檢查單（聽力和影像學檢查等）□初步決定手術方式和日期□上級醫師查房□完成入院檢查□術前討論，確定手術方式□完成必要的相關科室會診□完成上級醫師查房記錄、術前小結等病歷書寫□簽署手術知情同意書、自費用品協議書□向患者及家屬交待病情及其注意事項

 

重點醫囑長期醫囑：□耳鼻咽喉科護理常規□二級/三級護理□普食臨時醫囑：□血常規、尿常規□肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能□感染性疾病篩查□胸片、心電圖□純音測聽或聽覺腦干誘發電位、耳聲導抗□顳骨CT、鼻咽側位X光攝片（視情況而定）□內鏡（視情況而定）長期醫囑：□耳鼻咽喉科護理常規□二級/三級護理普食□患者既往基礎用藥臨時醫囑：□術前醫囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓膜術*□術前禁食水□術前抗菌藥物□術前準備

 

□其他特殊醫囑主要護理工作□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□宣教□宣教、術前準備

 

□提醒患者明晨禁水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2–3天（手術日）住院第3–4天（術后第1天）住院第4–5天（術后第2–3天，出院日）主要診療工作□手術□術者完成手術記錄□住院醫生完成術后病程□上級醫生查房□向患者及家屬交代病情及術后注意事項

 

□上級醫生查房□住院醫生完成常規病歷書寫□注意病情變化□注意觀察生命體征□注意有無并發癥如眩暈、突聾等□上級醫生查房，進行手術及傷口評估□完成出院記錄、出院證明書□向患者交代出院后的注意事項

 

重點醫囑長期醫囑：□全麻后常規護理□鼓膜置管術*術后護理常規□一級護理□術后6小時半流飲食□抗菌藥物臨時醫囑：□酌情心電監護□酌情吸氧□其他特殊醫囑長期醫囑：□半流食或普食□一級/二級護理□可停用抗菌藥物臨時醫囑：□換藥□其他特殊醫囑出院醫囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□隨時觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□觀察患者病情變化□指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式

 

引用：http://big5.wiki8.com/fenmixingz ... anban.A3.A9_117878/