【醫學百科●結節性甲狀腺腫臨床路徑（2009年版）】

楊籍富

【醫學百科●結節性甲狀腺腫臨床路徑（2009年版）】

 

拼音jiéjíexìngjiǎzhuàngxiànzhǒnglínchuánglùjìng（2009niánbǎn）

《結節性甲狀腺腫臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年6月30日衛辦醫政發〔2009〕111號發布。

 

結節性甲狀腺腫臨床路徑（2009年版）一、結節性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為結節性甲狀腺腫（ICD10：E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術（ICD9CM-3：06.2-06.5）（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：頸部腫物；

 

2.體格檢查：觸診發現腫物隨吞咽移動；

 

3.實驗室檢查：甲狀腺功能；

 

4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；

 

5.鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據）檢查。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據。

 

根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；

 

可疑惡變；

 

伴隨甲亢表現；

 

影響外觀；

 

2.患者的全身狀況良好，無手術禁忌證

 

；

 

3.征得患者同意。

 

（四）標準住院日為≤10天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

符合ICD10：E04.902結節性甲狀腺腫疾病編碼；

 

2.年齡≤70歲；

 

3.需要進行手術治療

 

；

 

4.當患者同時具有其他疾病診斷

 

時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

5.對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。

 

（六）術前準備

 

（術前評估）1-4天，所必須的檢查項目。

 

1.血常規、尿常規；

 

2.甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；

 

3．肝功能、腎功能；

 

4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

5.胸部X光片與頸部X光片；

 

6.心電圖；

 

7．甲狀腺超聲檢查；

 

8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1．按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。

 

2．無特殊情況，術后24小時停用預防性抗菌藥物。

 

（八）手術日為住院第2-5天（依術前準備

 

完成情況而定）。

 

1.麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；

 

2.手術方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術；

 

3.手術內置物：根據術中情況決定是否切口引流；

 

4.病理:術中冰凍切片病理檢查 術后石蠟切片病理檢查。

 

（九）術后住院恢復≤6天。

 

術后必須復查甲狀腺功能。

 

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。

 

1.一般情況良好；

 

2.無引流管或引流管拔除；

 

3.可門診拆線，切口愈合良好。

 

（十一）有無變異及原因分析。

 

1.因患者術后出現嚴重并發癥而延期出院；

 

2.術后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。

 

二、結節性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結節性甲狀腺腫（ICD10:E04.9）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤10天時間住院第1-4天住院第2-5天（手術日）主要診療工作□詢問病史、體格檢查、初步診斷

 

□完成“住院志”和首次病程記錄□開具常規實驗室檢查單和輔助檢查單□上級醫師查房、術前評估、確定手術方案□完成“術前小結”和上級醫師查房記錄□向患者及家屬交待病情，簽署“手術知情同意書”□術前準備。

 

□麻醉科醫師術前訪視，評估并記錄，簽署“麻醉知情同意書”□簽署“術中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書”□下達術前醫囑□實施手術□下達術后醫囑□完成手術記錄和術后當天病程記錄□向家屬交待術中情況及注意事項。

 

□上級醫師查房□完成上級醫師查房記錄□麻醉科醫師術后隨訪□交班前醫師查看術后患者情況并記錄交班重點醫囑長期醫囑：□Ⅱ級護理□普食臨時醫囑：□血常規 血型、尿常規 鏡檢□血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能□聲帶檢查、耳鼻喉科會診□頸部X光片手術醫囑：□在頸叢神經阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術□如用普魯卡因麻醉，應予皮試□抗菌藥物皮試□必要的術前用藥□必要時術前備血長期醫囑：□術后護理常規□Ⅰ級護理□術后6小時半流食□觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶臨時醫囑：□心電監護、吸氧、靜脈補液□備氣管切開包主要護理工作□入院介紹、入院評估□健康宣教、心理護理□指導患者完成相關輔助檢查□術前準備。

 

□定時巡視病房□觀察病情變化□術后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理□定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作□上級醫師查房：進行手術切口、并發癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄□醫師查房□完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：□Ⅱ級護理臨時醫囑：□切口換藥長期醫囑：□Ⅱ級護理主要護理工作□觀察患者病情變化□健康宣教□觀察患者病情變化□健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-10天（術后第4-6日）主要診療工作□醫師查房□完成病程記錄□上級醫師查房，確定患者出院日期□完成上級醫師查房記錄□出院日完成“出院總結”和“病歷首頁”的填寫□切口換藥，切口評估□向患者交待出院注意事項。

 

、復診時間□通知出院重點醫囑長期醫囑：□Ⅱ級護理臨時醫囑：□住院日切口換藥□通知出院□出院日切口拆線主要護理工作□觀察患者病情變化□健康宣教□觀察患者病情變化□健康宣教□協助患者辦理出院手續□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jiejiexing ... anban.A3.A9_118780/