【醫學百科●重性精神疾病患者管理服務規范】

楊籍富

【醫學百科●重性精神疾病患者管理服務規范】

 

拼音zhòngxìngjīngshénjíbìnghuànzhěguǎnlǐfúwùguīfàn

《重性精神疾病患者管理服務規范》由衛生部于2011年4月25日在《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》中發布。

 

重性精神疾病患者管理服務規范一、服務對象轄區內診斷

 

明確、在家居住的重性精神疾病患者。

 

重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。

 

主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。

 

二、服務內容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療

 

任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。

 

（二）隨訪評估對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；

 

檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；

 

詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。

 

其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；

 

1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；

 

2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。

 

能被勸說制止；

 

3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；

 

不能接受勸說而停止；

 

4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。

 

包括自傷、自殺；

 

5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。

 

（三）分類干預根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

 

1.病情不穩定患者。

 

若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。

 

必要時報告當地公安部門，協助送院治療。

 

對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。

 

2.病情基本穩定患者。

 

若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。

 

分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療

 

的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療

 

方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

 

3.病情穩定患者。

 

若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療

 

方案，3個月時隨訪。

 

4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

 

（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。

 

內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖。

 

三、服務流程四、服務要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。

 

（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。

 

（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

 

（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。

 

五、考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。

 

（二）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。

 

（三）重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。

 

六、附件附件1重性精神疾病患者個人信息補充表姓名：編號□□□－□□□□□監護人姓名與患者關系監護人住址監護人電話轄區村（居）委會聯系人、電話知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：簽字時間年月日□初次發病時間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續門診治療首次抗精神病藥治療.

 

時間年月日住院曾住精神專科醫院/綜合醫院精神專科次目前診斷.

 

情況診斷。

 

確診醫院確診日期最近一次治療。

 

效果1痊愈2好轉3無變化4加重□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□經濟狀況1貧困，在當地貧困線標準以下2非貧困3不詳□專科醫生的意見（如果有請記錄）填表日期年月日醫生簽字填表說明1．對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。

 

在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時變更。

 

2．監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。

 

3．監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話。

 

4．初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份。

 

5．既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀。

 

6．既往治療

 

情況：根據患者接受的門診和住院治療

 

情況填寫。

 

首次抗精神病藥治療

 

時間，盡可能精確，可只填寫到年份。

 

若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。

 

7．目前診斷。

 

情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷。

 

名稱，并填寫確診醫院名稱和日期。

 

8．患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，若未發生過，填寫“0”；

 

若發生過，填寫相應的次數。

 

輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。

 

肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。

 

肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。

 

9．關鎖情況：關鎖指出于非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。

 

10．經濟狀況：指患者經濟狀況。

 

貧困指低保戶。

 

11．專科醫生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療

 

醫療機構提供的精神專科醫生的意見。

 

如沒有相關信息則填寫“無”。

 

附件2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險性0（0級）1（1級）2（2級）3（3級）4（4級）5（5級）□目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會功能情況個人生活料理1良好2一般3較差□家務勞動1良好2一般3較差□生產勞動及工作1良好2一般3較差9此項不適用□學習能力1良好2一般3較差□社會人際交往1良好2一般3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現未住院末次出院時間年月日□實驗室檢查1無2有□服藥依從性1規律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有□治療

 

效果1痊愈2好轉3無變化4加重□是否轉診1否2是轉診原因：轉診至機構及科室：□用藥情況藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg康復措施1生活勞動能力2職業訓練3學習能力4社會交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類1不穩定2基本穩定3穩定0未訪到□下次隨訪日期年月日隨訪醫生簽名填表說明1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。

 

2.自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力。

 

自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，并認為需要治療。

 

自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力。

 

自知力缺失：患者否認自己有病。

 

3.患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。

 

若未發生過，填寫“0”；

 

若發生過，填寫相應的次數。

 

4．實驗室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。

 

5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。

 

6．藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。

 

7．此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。

 

未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。

 

8．是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱。

 

9．用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。

 

10．康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。

 

11．下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhongxingj ... ifuwuguifan_118853/