【醫學百科●立體定向放射手術】

楊籍富

【醫學百科●立體定向放射手術】

 

拼音lìtǐdìngxiàngfàngshèshǒushù英文參考stereotacticradiosurgery，SRS

 

概述

 

立體定向放射手術（stereotacticradiosurgery，SRS）俗稱γ刀、X刀。

 

所謂立體定向放射手術，即利用立體定向技術進行病變定位，用小野集束單次大劑量非共面旋轉照射靶區，致使病變組織壞死的一種技術。

 

由于高劑量集中在靶區，周圍正常組織受照劑量很小，射線可起到類似手術刀的作用，故稱立體定向放射手術。

 

γ刀只能治療

 

顱內小于3cm的良、惡性病灶，而X刀不僅可以治療

 

顱內小于5cm的病灶，而且還不受病灶部位的限制。

 

現在已經有人利用X刀的立體定向技術開展軀體腫瘤的立體定向放射治療

 

（stereotacticradiotherapy，SRT）。

 

操作名稱

 

立體定向放射手術別名SRS；

 

γ刀、X刀適應證

 

立體定向放射手術適用于：1.顱內小而深在不能手術的動靜脈畸型。

 

2.顱內小的（小于3cm）良性腫瘤，并與視神經、丘腦下部、腦干等重要結構有間隙者，如聽神經瘤、垂體瘤、大腦凹面腦膜瘤、顱咽管瘤等。

 

3.一些常規開顱手術未能切除干凈的良性腫瘤。

 

4.顱內小的、邊界清楚的轉移瘤。

 

5.不能手術的顱內深部重要結構的惡性腫瘤，在常規放療的基礎上，CT或MRI復查病灶殘留，且病灶小于3cm者，可適當配合使用。

 

劑量要小，最好能分次照射，即SRT。

 

6.某些疾病如頑固性頭痛、帕金森病等。

 

禁忌證

 

1.禁忌證

 

頑固性顱壓增高。

 

腦室明顯擴大。

 

2.相對禁忌證

 

包括：（1）放射高度敏感腫瘤如松果體瘤、髓母細胞瘤。

 

（2）有播散傾向的腫瘤如淋巴瘤、四腦室室管膜瘤。

 

（3）大腦凸面的腦膜瘤。

 

準備

 

向患者解釋手術過程，預期目標、注意事項，以取得患者的合作。

 

方法

 

1.頭部立體定向放射治療

 

（1）操作方法

 

及程序：①頭部固定：頭部固定分為有創性頭環固定和無創性面罩固定兩種方式。

 

②定位掃描：患者頭環或面罩與適配器準確連接。

 

采用薄層CT掃描。

 

③治療

 

計劃：A.標示圖片中定位點位置。

 

B.勾畫靶區及重要結構。

 

C.確定靶點，計算劑量分布。

 

D.確定處方劑量，用DVH評價計劃。

 

E.儲存、打印、傳輸數據。

 

F.做治療

 

計劃時，應考慮靶區的性質、部位、大小、與周圍結構的關系，還要充分考慮患者全身狀況及既往放、化療情況。

 

X線立體定向放射治療

 

一般采用4～6個放射弧。

 

在靶區滿足計劃要求的同時盡可能降低重要結構的受照體積和劑量。

 

治療

 

計劃需個體化，物理計劃的適合度應服從于臨床特定的需要。

 

④處方劑量：X線立體定向治療

 

以70%～90%等劑量線為參考線，γ刀以40%～60%等劑量線為參考線。

 

對于功能性神經外科疾病靶點一般都很小，多采用單次大劑量γ刀治療，如帕金森病給予120～160Gy，三叉神經痛給予70～90Gy；

 

對于小的、血管類疾病采用單次治療，劑量為12～30Gy；

 

對于較大、鄰近重要結構的靶區采用分次治療，劑量為4～10Gy/次，隔日或每日給予，根據病變的性質、部位、大小的不同，給予不同的總劑量。

 

⑤治療

 

實施：治療

 

前均應以模擬治療

 

條件，在治療

 

機上驗證。

 

每一個步驟都要認真核對。

 

（2）注意事項：①治療

 

前有顱內水腫者，在治療

 

前1～2d給予地塞米松、甘露醇、利尿藥等藥物。

 

②治療

 

前腦室明顯擴張者，先行腦室分流術。

 

③治療

 

前有癲癇或可能誘發癲癇者，給予抗癲癇藥物，并且治療

 

后服用至少1年。

 

④病變要經過一些時間才會縮小。

 

⑤雙側Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經受侵，治療

 

時要特別注意。

 

2.體部立體定向放射治療

 

（1）操作方法

 

及程序：①體位固定：保證擺位精確、重復性好。

 

根據不同醫院的設備情況，可以采用負壓真空袋、胸部固定網，或二者聯合使用固定。

 

②CT定位掃描：CT掃描最好采用3～5mm層厚，掃描范圍要足夠長，包括入射線和出射線所涉及的區域。

 

胸部腫瘤的定位掃描最好包括整個肺部以便正確地計算V20、V30等數值。

 

CT掃描時患者應保持平穩的呼吸，或用呼吸門控、主動呼吸控制器、腹部加壓等，要和治療

 

時保持一致。

 

根據病變部位及病變性質可采用靜脈及胃腸造影。

 

③靶區確定：CT掃描的圖像通過網絡、磁帶、磁盤、掃描儀等傳送到治療

 

計劃工作站，最好是數字圖像傳送，通過掃描儀的圖像獲取會影響圖像質量，影響靶區的確定。

 

靶區勾畫準確性是實現精確治療

 

的最重要步驟。

 

④計劃設計：爭取以90%等劑量線完全包繞靶區。

 

采用劑量體積直方圖（DVH）來評價計劃的優劣。

 

采用體部γ刀治療

 

腫瘤較大或形狀不規則時，須采用多靶點照射。

 

多靶點計劃復雜，在計劃時要注意均勻布點，將不同大小準直器進行位置和權重的合理組合。

 

⑤處方劑量：立體定向放射治療

 

作為根治手段單獨應用時處方劑量參考如下：＜3cm且位于肺、肝內小病灶，可給予較大劑量3～15Gy/次，45～56Gy/3～7次；

 

中等大小病灶（3～6cm），通常劑量4～8Gy/次，48～60Gy/6～15次；

 

體積較大的病灶（＞6cm），單次劑量3～6Gy/次，48～60Gy/9～15次，療中可采用縮野技術。

 

對于鄰近脊髓、食管、主氣管、心臟等要害器官的小病灶，單次劑量也不能太大，3～6Gy/次為宜。

 

劑量歸一，采用加速器治療

 

的可酌情采用90%～95%等劑量線、射野等中心處等等，采用體部γ刀治療

 

時劑量歸一在50%等劑量線。

 

常規放射治療

 

加立體定向放射治療

 

時，立體定向放射治療

 

劑量應根據LQ公式計算出治療

 

方案中腫瘤應達到的總生物效應（TE），并根據腫瘤部位、類型，計算出單次劑量和治療

 

分次。

 

立體定向放射治療

 

可以采用連續照射和隔日照射的方法。

 

（2）注意事項：①觀察和隨訪。

 

立體定向放射治療

 

采用低分次，大劑量治療

 

方法，治療

 

時間相對較短，有些病灶在放射治療

 

后可觀察到縮小，有些病灶需要觀察1～3個月甚至更長的時間才可見到腫瘤對放射治療

 

的效應。

 

②呼吸運動使靶區的移動在立體定向放射治療

 

中應給予高度重視。

 

③了解腫瘤和重要器官受照體積和最大受照劑量。

 

控制脊髓和心臟劑量在可接受的水平，建議對胸部病灶治療

 

采用全肺V20來評價治療

 

計劃。

 

注意事項

 

1.劑量學原則（1）靶區應包括腫瘤臨床灶（腫瘤區）、亞臨床灶及腫瘤可能侵犯的范圍。

 

（2）必須制訂一個參考劑量線（處方劑量線），靶區周邊是靶區最低劑量點（線），靶邊界清楚時取50%～70%等劑量線，靶邊界不清楚時取80%～90%等劑量線。

 

（3）計劃區應與靶區相吻合。

 

（4）劑量歸一點，單靶點治療

 

定在旋轉中心軸上，雙靶點治療

 

定在兩靶點之間。

 

（5）靶區外不允許出現劑量熱點。

 

（6）最好選擇單靶點治療。

 

2.質量保證和質量控制（1）每半年檢測1次最大劑量點和射野離軸比有無偏差。

 

（2）每季度檢測1次CT、MRI、DSA定位框架的精度。

 

（3）每月校驗靶坐標的精度。

 

（4）每周檢測加速器等中心精度和激光燈與等中心的重合精度，特別是激光的平行度。

 

（5）每周校正輸出劑量和射野與燈光野的符合精度。

 

（6）每月檢測機器的旋轉功能和治療

 

連鎖功能。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/litidingxiangfangsheshoushu_123709/