【醫學百科●雙重輸尿管畸形的手術治療】

楊籍富

【醫學百科●雙重輸尿管畸形的手術治療】

 

手術名稱雙輸尿管畸形的手術治療

 

別名雙重輸尿管畸形的手術治療

 

分類泌尿外科/輸尿管手術/先天性輸尿管畸形的手術治療

 

ICD編碼56.7501

 

概述

 

雙輸尿管畸形多與腎臟畸形同時存在，乃因胚胎時期輸尿管芽自中腎管的突出而上升，上端進入生腎組織而分為2支，即為腎大盞的前驅。

 

如果輸尿管芽上端分支多于2支則成為雙腎盂，如分支越早則越長，形成雙輸尿管，分叉點的高低可造成部分的重復或全部重復（圖7.3.3.3-1～7.3.3.3-4）。

由于胚胎時期的演變，如輸尿管全部重復而進入膀胱，在膀胱內一側可見2個輸尿管開口，其外上方的開口連接低部腎盂及輸尿管，下內方的開口連接高位腎盂及輸尿管（Weigert-Meyer定律）。

 

胚胎時期嚴重的發育異常可導致高位腎盂的輸尿管開口不在膀胱內。

 

女性病員其開口可在陰部前庭、陰道或尿道括約肌之外，而形成部分尿失禁（圖7.3.3.3-5）。

男性則可開口于尿道前列腺部、精囊或輸精管而不發生尿失禁，但明確診斷

 

頗為不易（圖7.3.3.3-6）。

適應癥雙輸尿管畸形的手術治療

 

適用于：雙腎及雙輸尿管的手術指征為：1.膀胱外開口的尿失禁。

 

2.不能控制的反復尿路感染。

 

3.因開口狹窄或糾纏或結石而產生的梗阻，致使上半腎及輸尿管擴張積水者。

 

4.患側疼痛嚴重者。

 

禁忌癥如高位腎臟功能正常，重復輸尿管開口于膀胱內，既無梗阻積水，又無感染則勿需行手術治療。

 

輸尿管解剖輸尿管是1根細長的管道，上接腎臟下連膀胱（圖7.3.4.1-0-1）。

輸尿管疾患可以造成自身危害，如結石、腫瘤、先天畸形等，但重要的問題是影響腎臟的功能，可能危及全身或病人生命。

 

當今，由于科技發展，輸尿管的疾患無論是原發或繼發的，在診斷

 

治療

 

方面都有了長足的進步，也有些領域發生了概念性的改變。

 

輸尿管上端起于腎盂，下端終于膀胱三角，右側上端高度相當于第2腰椎橫突，左側對應第1腰椎橫突。

 

輸尿管全長在男性為27～30cm，女性為25～28cm。

 

臨床上輸尿管可分為上、中、下3段。

 

也可稱為腰段，即自腎盂至髂血管高度；

 

盆腔段或髂部輸尿管；

 

向下至膀胱壁，為膀胱壁段，在膀胱壁內斜行穿越壁層至輸尿管開口。

 

腰段輸尿管在腎臟以下約5cm即附著于腹膜，手術中須于上翻的腹膜上尋找輸尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置較深，且為多層筋膜所包圍，暴露不易，最好的標志為髂血管，輸尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分離至病變區域。

 

在此段輸尿管之后與輸精管交叉，然后進入膀胱壁。

 

女性輸尿管在髂血管之下沿卵巢動脈內側進入盆腔，再在髂內動脈前面，卵巢動脈下面，閉孔動脈內側走向中線，沿子宮韌帶基底部，子宮動脈內側及下面進入膀胱，在施行盆腔手術時應注意彼此關系，以免損傷（圖7.3.4.1-0-2～7.3.4.1-0-6）。

 

輸尿管的血液供應，上1/3段輸尿管由腎動脈分支供應；

 

中1/3段由腹主動脈、髂總動脈分支，精索內動脈或卵巢動脈、子宮動脈供應；

 

下1/3段由膀胱下動脈供應。

 

這些動脈的分支在進入輸尿管漿膜層下有廣泛的交通，形成動脈網，然后散布到各層，故切斷任何一段輸尿管對斷端局部血液供應并無大影響。

 

但在輸尿管損傷后或二次手術時，由于已發生嚴重粘連，剝離困難，勉強游離將造成輸尿管漿膜層，甚至肌層的損傷，這將嚴重影響局部輸尿管的血液供應，故最好避免剝離，而切除此段并將上下兩斷端吻合，或將近心端另尋出路，如與膀胱吻合或外置。

 

鄰近的上下供應血管在進入輸尿管之前已有彼此之間的交織吻合，故在較長一段輸尿管游離之前，宜盡量保留輸尿管附著的脂肪組織，特別是在異體腎移植時，供腎的輸尿管不可剝離凈光，而應盡量遠離輸尿管剪斷附著脂肪，保留包膜的完整，摘取此段輸尿管（圖7.3.4.1-0-7，7.3.4.1-0-8）。

 

麻醉和體位對小兒采用全麻；

 

對成人用硬脊膜外腔阻滯麻醉。

 

仰臥位。

 

手術步驟1.輸尿管-輸尿管吻合術下腹斜切口。

 

其下端向中線延伸直達恥骨聯合上方，分層進入腹膜后間隙及膀胱周圍。

 

由于雙輸尿管共同包裹在1個被膜內，如兩者管腔近似，在髂腰段或盆段辨別何者來自上半腎，何者來自下半腎的輸尿管則極為重要。

 

自切口上部找到雙輸尿管后，追索向下至盆段，可找到高位輸尿管跨過低位輸尿管的交叉處，高位輸尿管即沿外側下行。

 

如高位輸尿管已有擴張積水，則更易確定。

 

將兩輸尿管在互相交叉部的上、下部完全分離。

 

在認定的高位輸尿管也可穿刺插入一導管，觀察其由異位開口處穿出或在膀胱的更低位穿出。

 

待確定無誤后，將高位腎盂來的輸尿管在適當位置切斷，將其下輸尿管殘端切除或結扎（圖7.3.3.3-7），然后將其近心端與另一根輸尿管（來自低位腎盂或半腎）作端側吻合（圖7.3.3.3-8）。

 

如判斷錯誤而誤將低位腎盂的輸尿管切斷，行遠心端結扎，將造成嚴重后果。

 

2.輸尿管腎盂吻合術經腰部腎切口徑路暴露重復腎及輸尿管，將高位腎輸尿管在腎門部位連同低位腎的腎盂完全游離出來。

 

待選定部位后，將上輸尿管的近端切成斜形，與下位腎腎盂作吻合（圖7.3.3.3-9）。

此種術式可用于不完全性重復、且有YO-YO征而疼痛癥狀嚴重者。

 

或因腰盆部已行過手術，估計粘連較重，不宜施行輸尿管-輸尿管吻合術者，此種手術容易、效果好。

 

3.腎-輸尿管全切術如高位腎臟發育不全，或功能低下而合并感染，則需行高位腎（半腎）及輸尿管切除，末段輸尿管亦有感染或已呈囊性擴大者應予全部剜除，不留殘端。

 

單純的尿失禁而無上述功能不全或感染者，亦可考慮將高位腎及輸尿管切除，末端輸尿管已呈囊性擴張者亦應剜除。

 

術中注意要點辨清高、低位輸尿管是手術步驟中的關鍵，不允許有差錯。

 

吻合口要寬大，避免扭曲與狹窄。

 

術后處理同其他腎、輸尿管的手術。

 

述評1.同其他腎、輸尿管的手術。

 

2.如遠端殘段未能完全切除，應注意觀察有無感染或積膿等癥。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/shuangchon ... ushuzhiliao_126169/