【醫學百科●Nissen胃底折疊術】

楊籍富

【醫學百科●Nissen胃底折疊術】

 

拼音Nissenwèidǐzhédiéshù

英文參考totalfundoplication手術名稱Nissen胃底折疊術別名尼森手術；

 

尼森胃底折疊術；

 

Nissen氏胃底折疊術；

 

尼森氏胃底折疊術；

 

nissenfundoplication分類胸外科/食管手術/胃食管反流性疾病的手術治療

 

/反流性食管炎的手術治療

 

ICD編碼44.6603

 

概述

 

通過胃底折疊，可以達到以下目的：1.升高食管下括約肌壓力。

 

2.折疊的胃底起活瓣作用，只允許食物單方向通過。

 

3.增加腹內食管的長度。

 

4.胃底折疊防止了胃底部的膨脹。

 

適應癥Nissen胃底折疊術適用于：1.反流性食管炎以胃食管反流為主要問題，食管雖有不同程度的潰瘍，甚至出血，但食管無明確的狹窄，或僅有輕度狹窄。

 

2.內科藥物治療

 

失敗指充分的藥物治療

 

不能緩解反流癥狀和合并癥或患者對藥物治療

 

不能耐受者。

 

禁忌癥1.內科治療

 

不充分。

 

2.缺乏胃食管反流的客觀證據。

 

3.單純胃食管反流而無合并癥。

 

4.重要臟器功能不能承受上腹部手術。

 

5.巨大食管裂孔疝或裂孔旁疝，或食管已有嚴重狹窄和縮短。

 

術前準備

 

1.改善患者營養狀況，糾正貧血、低蛋白血癥等。

 

2.給予飲食療法和抗酸治療，使食管炎癥處于相對穩定狀態。

 

3.控制呼吸道感染，吸煙者停止吸煙。

 

麻醉和體位1.靜脈全麻，氣管內插管。

 

2.經腹入路采用平臥位；

 

經胸入路者取右側臥位。

 

手術步驟1.經腹入路臨床多采用此入路。

 

（1）置放食管內支撐管：氣管內插管前，食管內置放一個粗管（肛管）或46F～50F的Maloney擴張探頭作為胃底折疊時的腔內支撐物。

 

（2）切口：上腹正中切口。

 

（3）游離腹段食管：開腹探查后切斷肝三角韌帶，向右牽拉肝左葉以顯露食管裂孔。

 

從食管腹段前面切開食管胃結合部覆蓋的腹膜，用手指鈍性分離食管周圍的縱隔組織，游離足夠長的食管下段并套布帶繞過作為牽引（圖5.6.4.1.1-1）。

（4）游離胃底：將胃底上提，充分游離胃底，于小彎側切開肝胃韌帶上部，必要時切斷胃左動脈。

 

大彎側切開脾胃韌帶和離斷2～3支胃短動脈。

 

剔除賁門部脂肪組織。

 

（5）胃底折疊縫合：術者用右手放在胃后壁，將游離的胃底后壁從賁門后方繞過食管下段，在食管前面與胃前壁完成對胃食管連接部的包繞（圖5.6.4.1.1-2），用細絲線作漿肌層間斷縫合固定4～6針，每針縫線中間可穿掛一些食管肌層，以防胃底向下滑脫（圖5.6.4.1.1-3，5.6.4.1.1-4）。

包繞部分最長不要超過3～5cm。

 

胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數針，以防胃向縱隔疝入。

 

2.經胸入路以下情況者常采用此入路：①有上腹部手術史或失敗的抗反流手術史；

 

②食管狹窄后短縮者；

 

③有胸內情況須經胸處理，如食管潰瘍、狹窄或膈上憩室；

 

④極度肥胖者，經腹操作術野暴露困難；

 

⑤同時合并肺疾患須外科處理者。

 

手術步驟（1）切口：經左胸后外側切口第7肋間進胸。

 

（2）游離胃底：切斷下肺韌帶并將左肺向上牽拉，游離食管下段并套牽引帶（圖5.6.4.1.1-5）。

從食管裂孔處放射狀切開膈肌，注意保護膈神經。

 

處理胃短血管使胃底充分游離（圖5.6.4.1.1-6）。

（3）胃底折疊：將胃提入胸腔，胃底包繞食管下段后縫合，縫合完畢后將包繞部分用細絲線固定在食管上，如裂孔過大，可在膈肌腳縫合3針，暫不打結（圖5.6.4.1.1-7，5.6.4.1.1-8）。

盡量將已折疊部分放回腹腔內，如張力較大可將部分固定在膈肌上。

 

關閉膈肌時不要太緊，否則可造成術后吞咽困難。

 

最后結扎膈肌腳的縫線（圖5.6.4.1.1-9）。

 

術中注意要點1.胃底部要游離充分，避免折疊縫合時產生張力。

 

2.游離胃及賁門過程中注意保護雙側迷走神經。

 

3.胃底包繞食管勿過緊或過鬆，否則可產生吞咽困難或致賁門無關閉作用，縫完后以術者拇指容易通過食管胃包套為宜。

 

移去牽引帶，拔除食管內支撐管，勿忘再置入普通胃管。

 

4.術中測定賁門關閉功能，可在術前隨胃管放食管測壓管，縫合完畢后，測定賁門胃底的壓力。

 

5.胃底折疊的長度，傳統Nissen手術要求是3～5cm，但目前趨向于縮短包繞長度至1～2cm，有學者稱為“一針”Nissen手術。

 

目前這種術式應用最廣，被認為效果最佳，尤其是對術前食管測壓證明食管功能正常的患者更為適用。

 

術后處理1.保持胃腸減壓4～5d。

 

2.胃腸減壓期間給予靜脈高營養。

 

3.防治呼吸道炎癥。

 

4.注意腸蠕動的恢復，避免發生腸脹氣和腸梗阻。

 

5.經腹入路應防止腹部切口裂開，肥胖者應加強腹帶的管理。

 

并發癥1.吞咽困難主要是包繞部分過緊或過長，可經幾次擴張解除。

 

其他原因包括術中胃管和支撐管的直接創傷和術中食管游離的間接創傷，使食管下段黏膜水腫，出現食管狹窄。

 

一般可在1周左右恢復。

 

2.胃脹氣綜合征臨床表現為胃脹氣、噯氣困難或嘔吐，其發生率約為10%。

 

一般能逐漸自愈，必要時可置胃管減張。

 

但也有難以自愈者，嚴重影響生活質量。

 

3.復發復發率約1%，主要原因是包繞部分滑脫或縫合線裂開，須再次手術。

 

4.腹部手術的一般并發癥多因術中誤傷空腔臟器或實質臟器引起。

 

5.肺部并發癥經胸入路的肺部感染發生率較高，應鼓勵患者自行排痰，必要時可行鼻導管吸痰或以纖維氣管鏡吸取呼吸道分泌物。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/Nissenweidizhedieshu_126991/