【給初學中醫的十封信】

tan2818

【五、從把脈談到中醫的診斷問題】

有那麼一天，你的診察室理突然有一陣呻吟聲，你從聲音中判斷出這是一個比較重的病號，於是你主動的離開座位、向那個正在呻吟的病人那邊走去。

你看到這個病人面色潮紅，眼結膜有些充血，你腦子理開始考慮這個病人是在害急性發熱病吧？

果然病人回答你說：

他這兩天來高燒、頭痛、全身骨節也有痠痛，胃口不好等等。

這時擺在你面前的問題首先是：

這種高熱頭痛是「表證」呢？

還是「裡證」呢？

於是你再問發熱時是否兼有惡寒？

並把脈看看脈浮不浮，看看舌苔是薄白還是焦黃？

如果兼有惡寒、脈浮、舌薄白，你大致已可肯定這是「表證發熱」了。

如果肯定了「表證發熱」，那麼第二個問題就是「表虛」呢？

還是「表實」呢？

這時你就必然又要追問病人出汗的情況，並用手摸觸皮膚看看是否沾手？

如果病人發熱、惡寒、不出汗，那你又進一步可以肯定「表實證」了。

tan2818

【五、從把脈談到中醫的診斷問題】

在表虛、表實的問題弄清楚了之後，接到而來的第三個問題是「偏寒」、「偏熱」的問題，你知道：

這理的「寒」、「熱」不是指症侯的發熱、惡寒，而是概括了整個病理生理頃向的綜合語言，偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清利，偏熱的口渴、鼻中如有火氣沖出，鼻涕濃厚、痰色黃、小便深黃等，這些你從問診方面會得到解答。

像這樣的病例，應用四診，我看完全必要，雖道單用把脈會此四診並用更能觀察病情嗎？

如果說應用四診的醫生不如單用把脈的醫生「高明」，那我也寧願作個「不高明」的醫生好，這樣我才覺得是心安理得的。

中醫有關四診方法的專書很多，我這裡不打算一一介紹，我只想就四診的總的目標問題插上幾句。

tan2818

【五、從把脈談到中醫的診斷問題】

大家知道：

中醫的診斷和西醫不同，西醫的診斷在於明確病名，病名一經確定，處理方針大致就能決定了；中醫呢，即使同一病名（指經過科學方法確定的病名而言），也不能完全使用相同的處理方針。

因為中醫另有一套系統，診斷的目標並不重在病名，認為病名只是枝節問題。

中醫的診斷的目標是什麼呢？

我以為主要有三點：

tan2818

【五、從把脈談到中醫的診斷問題】

(一)確定病因。

同一病因會出現不同的症狀，但是只要原因消除，不同的症狀也就會隨著消失的。

所以中醫認為「見症治症」是一種捨本逐末的笨拙方法，是不能解決實際問題的，中醫的病因學說雖然並非盡善盡美，但正如我們在第四次通信中所說：

中醫學術是一整套的，目前還不能拆散，拆散了就會牛頭不對馬嘴。

學習中醫診斷知識，首先就要掌握這些內容，不但要熟悉某一病因單獨出現的具體情況，而且還應該熟悉若干種病因糾纏在一起的情況，如果學中醫診斷而不去了解病因，那就會走很多冤枉路的。

tan2818

【五、從把脈談到中醫的診斷問題】

(二)確定疾病侵襲人體的處所。

同一病因，在侵襲不同的臟腑時，會出現不同的症狀，它的危害程度也隨之而不同。

比如說，我們從病人的許多材料中判斷了病人所患係「熱」邪，但五臟六腑都可以受熱邪的侵犯，究竟心熱呢，肝熱呢？

脾熱呢？

或者其他臟腑受熱呢？

病所不同，用藥就有所選擇，因此學習中醫診斷，不能不熟悉它的解剖生理、病因病理的有關知識。

tan2818

【五、從把脈談到中醫的診斷問題】

(三)確定疾病的「傾向性」或類型。

所謂「傾向性」或類型是指邪正在鬥爭過程中具有發展方向意義的特點。

古代醫學家從許多病理生理材料中，總結出具有普遍和典型的「八綱」──陰陽、表裡、寒熱、虛實──作為疾病傾向的綜合概括。

同一病因、病所，但由於主觀條件不同，它既可倒向「左」的一面而為興奮狀態，也可見倒向「右」的一面而為抑制狀態。

不掌握它的傾向性，那就不能確定對它應該「褒」好還是「貶」好。

比如說：

「風邪襲肺」的診斷出來了，照理病因（風邪）、病所（肺）的問題都解決了，但它究竟是「虛證」呢？

還是「實證」呢？

虛則應褒，實則應貶，這是兩個不同的方向，是絲毫不能合糊的；再說：

這種「風邪襲肺」不會永遠停留在某一點上，而是不斷發展變化的。

葉天士曾說：

「溫邪熱變最速」，也有人說：

「走馬看傷寒」，它既可以留戀在「表」，也可以化熱入「裡」，既可以邪盛正衰，亦可見邪正俱實或正勝邪衰。

這理機動性很大，如果不從「動」的眼光去觀察，只知道固執某一點，是會摔跤的。

有許多人很奇怪中醫為什麼對同一疾病，天天要換方子，他們希望一個方子能廣泛適應同一疾病的任何過程，這種願望是好的，但如果能從「動」的眼光來了解這一問題，就可能會改變這種想法而同意中醫的見解了。

朋友們：

我們在前面幾次通信中，所談的都屬於基礎醫學範圍，以後我們就要談談臨床醫學方面的問題了。

tan2818

【六、談外感和雜病】

朋友們：

中醫對於疾病的分類方法雖然很多，但大的分類只有兩種；

一種是按病因的分類法，所謂風病、熱病、寒病、暑病、燥病、濕病等等；

另一種按病理的分類法，所謂太陽經病、陽明經病、少陽經病、少陰病、厥陰病以及氣分、血分等等。

凡按前一種方法分類而又以整體性病變為主的疾病，被稱為外感病；

凡按後一類方法分類而又以某一經、某一臟腑病變為主的疾病，被稱為內傷雜病，兩者的分界是怎樣的呢？

一般說來：

外感病初起多有「表證」，內傷雜病多無表證：

外傷病多傳變，由某一經而迅速轉入他經，內傷雜病少傳變，或始終只在某一經、某一臟腑。

外感和雜病的分類，不僅是為了便於認識疾病，便於研究疾病，主要還是便於臨床治療。

tan2818

【六、談外感和雜病】

我們假如去臨床，對於病人所患的疾病，首先就是弄清楚它是外感還是內傷雜證。

張仲景所著《傷寒論》，是針對外感病來討論的，《金匱要略》是針對內傷雜病來討論的。

有人把《傷寒論》和《金匱要略》合起來稱為《傷寒雜病論》，這樣似乎對這兩害的內容更加明確一些，雖然有些人主張以傷寒法治雜病，但雜病究竟有雜病的特點，傷寒法並不能代替雜病法，否則的話，《金匱要略》也可以不要了。

一般說來，外感病由於病邪侵犯人體的時間很短促，消耗人體精力尚不顯著，相反地人體對於病邪的抵抗正處在一個高潮中，這時從整個的病理生理傾向一辨證上來看，主要是「邪實」，而不是「正虛」。

根據這一特點，所以治療方針，主要是以「驅邪」為主，「邪」去「正」自安；

如果因循瞻顧，在攻邪藥中，又加上很多扶正藥，反而會助長邪氣的上升，所以一般在外感高潮中，忌用參、朮、歸、芪等補藥（當然也有一些素來虛弱的病人，一旦受外感病的侵襲，抵抗力相當薄弱，邪實、正虛，參、芪又在所不忌）。

tan2818

【六、談外感和雜病】

內傷雜病均由病邪淹纏日久而起，消耗人體精力很大，雖然有一些病人對於病邪的抵抗，仍然表現出波浪式的「高潮」，但往往這僅僅是一種虛性興奮，實質上並不同於外感病的真正的高潮，這時從整個病理生理傾向一辨證上來看，主要是「正虛」，而不是「邪實」，根據這一特點，所以治療方法，主要是以扶正為主，正勝邪自衰，同時由於內傷雜病係積漸而成，它的恢復也應該是逐漸恢復的，不能求其速效。

清代名醫吳鞠通先生曾總結外感、內傷病治療的基本原則說：

「治外感如將，拾內傷如相」。

這確是兩句名言，值得深刻體味。

 

tan2818

【六、談外感和雜病】

我們學習中醫文獻裡面關於外感和內傷的知識，不能專從名詞上去理解。

「六淫」雖然屬於外感病的範圍（這我們在第四次通信中已經談過了），但六淫的「名詞」並不專屬於外感，因為古代對於人體由於其他各種複雜的病理生理過程所造成的各種不同反應，也根據六淫的特性，給它加上了「六淫」的名稱，實際上它並非由於外在氣候季節變化所引起。

為了便於區別起見，古人又有「內六淫」、「外六淫」的說法。

內六淫其實即屬於內傷的範圍，外六淫其實即屬於外感的範圍。

此如說：

「傷風」、「傷寒」這是外感，如果「中風」、「肝風」、「內動」、「脾胃寒濕留滯」等，便不是外感，而是內傷了。

至於由於情志失常所致各種疾病，則均屬於內傷範圍。

《黃帝內經》裡面，有許多地方專講外六淫，也有一些地方專講內六淫，如《至真要大論》裡面所講的六淫，就是內六淫，而《生氣通天論》裡面所講的六淫，則屬於外六淫（可參考《內經知要》《病能篇》），它的界限，就是我們在這次通信中開頭所提到的那樣。

tan2818

【六、談外感和雜病】

歷史上對外感或內傷，都曾經出現不同學派。

在外感病範圍內，有著鮮明不同的傷寒與溫病兩種學派：

在內傷範圍內，也有金元四大家等各種不同的學派。

這幾年來，大家在學習整理祖國醫學遺產過程中，似乎主要偏重外感，而忽略內傷方面的學說整理，這是一種損失和偏向，急待糾正。

外感方面的文獻，我們將以後的通信中繼續談一下，現在我想重點介韶一下內傷方面的參考書。

比較簡單通俗的，有陳修園氏《醫學實在易》、《醫學從眾錄》，李士材的《醫宗必讀》，程鐘齡《醫學心悟》等，取材比較謹嚴的有徐靈胎氏《蘭台軌範》，喻嘉言氏《醫門法律》；分析精細、切合臨床實用的，有林佩琴氏《類證治裁》，姚國美氏《診斷治療學》（江西中醫專門學校講義）；

搜羅廣博的有沈金鰲氏《沈氏尊生》《雜病源流》，王肯堂氏《六科準繩》《內科準繩》等等。

這些書並非每本必讀，主要是根據自己條件加以選擇，先把一本弄得爛熟後，再參考其他文獻，最忌貪多嚼不爛，本本書都翻翻，而結果對那本書都沒有什麼心得體會。

tan2818

【六、談外感和雜病】

在分門別類上，外感和雜病雖然是各有範疇，但臨床實際上，往往是既有外感，又兼內傷，或先有外感轉為內傷，或先有內傷再受外感，這時難以截然分開。

有一些內傷病本來不嚴重，受了外感後重點在外感，就應先治外感，外感除後再來調理內傷；也有一些內傷病，本來就很嚴重，忽然受外邪侵襲？

使其更加惡化起來，這時在處理上，就應該適當兼顧，難分先後了。

舉例說：

「補中益氣湯」就是以內傷為主而兼顧外感的處方例，「參蘇飲」就是以外感為主而兼內傷的處方例。

諸如此類，在處理上最應該有分寸，我們學習臨床，向老師學習的，主要應擺在這上面，見識多了自然就會發揮獨立思考的精神。

如果要在老師所長以外找材料的話，關於這類經驗記載最多而具休的是各家醫案，特別是有一些經注家闡述的醫案，如《古今醫案》、《葉案辨證》等，對初學更有幫助。

在舊社會中曾經流行過一種偏向：

許多開業醫生不願看雜病，而願看外感。

因為雜病都是慢性病，難期立竿見影，而且慢性病患者一般還能照常生活，病人的休養情況（包括情緒等），醫生很難掌握，如果病家不合作，往往發生了些波折，這時病家不責備自己而責備醫生，使醫生感到「勞而無功」，甚至感到一種壓力，所以對這類病往往推委或專以平穩搪塞，不求有功，但求無過；外感病呢，病人當時的正常生活受到重大影響，不能不聽醫生的話，而且由於外感病還沒有影響病人代償機能，病邪一除，立可恢復，這時醫生所受到的是一片表揚聲，真是所謂「名利雙收」。

舊社會輿論既然如此，促使醫生樂於治外感而不願治雜病，這是很自然的。

tan2818

【六、談外感和雜病】

這幾年來，大家對中醫的要求又不同些，許多病家患急性外感病時，多不找中醫，以為中醫擅長慢性病，不長於急性病，至少沒有西醫快當吧；

找中醫的多屬一些慢性病（即雜病），雖然不見得都有辦法，但是方法確實多些，滿足了一部分病人的要求，也得到了很多病人對中醫的好評。

社會輿論是可以左右醫學家研究的方向的，我在這裡不是向社會呼籲，要求社會輿論正對中醫的看法，我是想我們初學中醫的人，不成為社會輿論所左右；

我們不但要熟悉外感病的中醫師知識，也要熟悉雜病的中醫知識，這樣才能全面掌握，作一個名符其實的中醫。

tan2818

【七、不要為傷寒、溫病之爭所困惑】

朋友們：

在前面幾次通信中，我們曾經提到中醫對外感病的認識和處理上，存在著傷寒與溫病兩種旗幟鮮明的學派。

近幾百年來，這兩種學派展開了熱烈的論戰，宗傷寒的某些人對於溫病學說是不滿意的，罵他們「輕描淡寫、不負責任」，罵他們製造「疾病」，甚至詛咒他們為「牛鬼蛇神」；

學溫病的人對傷寒學派有的也不客氣，說什麼「江南無真傷寒」、「古方不可以治今病」等等，實際上就是罵傷寒派是「教條主義者」，是「頑固」。

這些年來，通過歷史唯物主義的學習，傷寒與溫病之間漸趨調和，刀斧聲是完全聽不見了，代之而興的說法是「溫病是傷寒的發展」，「六經、三焦只是說法不同，實際是一樣的」，「善治傷寒者必善治溫病，善治溫病者必善治傷寒」，這真叫作化干戈為玉帛吧。

tan2818

【七、不要為傷寒、溫病之爭所困惑】

這種轉變是不是正常呢？

我們應該怎樣看這個問題呢？

在這次通信中，我們就著重談談這幾個問題吧。

我以為傷寒、溫病學派由爭論而漸趨調和起來，是有其社會基礎的。

解放前，中醫被統治者歧視、詛咒，被斥為「封建、迷信、不科學」，這是眾人皆知的事實。

這幾年來，中醫才被開始當作一份寶貴的文化遺產來繼承和發揚，中醫的政治地位大大地提高了！

社會上對中醫的期望和要求也更加殷切了，中醫界唯恐自己不團結，所以有些人把學術論爭，也就收起來了，盡量把矛盾掩蓋起來了，連溫病與傷寒之爭這麼一件大事也包括在內，這種變化確實是大的，願望也是好的，但末免有些不正常。

「溫病是傷寒的發展」，事實本來是這樣。

但持這種見解的人，往往有兩種毛病：

其一是企圖用傷寒有五，「有中風、有傷寒、有溫病、有濕溫」的廣義傷寒來概括溫病，否認溫病學說對於傷寒學說的豐富提高作用，也卻是說否認溫病學說的實際地位；

其一是抹煞二者的原則性區別，以免貽人口實。

總之，其主要缺點在於末能說明溫病從傷寒基礎上發展的必然性，未能說明溫病學說的進步意義和實用價值。

tan2818

【七、不要為傷寒、溫病之爭所困惑】

從傷寒發展到溫病，這是歷史的具體條件所決定的。

傷寒學說進入到宋代以後，由於民族体質的變化日趨明顯，病種的增多，傷寒學說漸漸不能完全適應當時保健事業的要求，甚至由於傷寒學說威信太高，以致有盲目搬用方藥而發生過一些流弊。

金代劉河間指出傷塞，疫厲應該有所區別，如果對疫厲誤以麻黃桂枝解表，「不僅不解，其病反甚而危殆矣」。

元代王安道對這問題提得更尖銳，他說：

「仲景的麻黃湯、桂枝湯，本不欲用於夏熱之時也，春夏雖有惡風、惡寒表症，其桂枝麻黃湯終難輕用，苟不慎而輕用之，誠不能免夫狂躁、發黃、衄血之變」。

明代吳又可氏還從病因學說上，說明傷寒與瘟疫的區別，他說「寒、熱、溫、涼，乃四時之常，因風、雨、陰、晴稍為損益，如秋晴多熱，春雨多寒，亦天地之常事，未必為疫也。

疫者感天地之厲氣，其氣之來，無論老少強弱，觸者即病。

邪自口鼻而入，感之深者，中而即發，感之淺者，未能頓發，或遇飢飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢。

總之，溫病學說是經過長期實踐，在不斷接受和批評傷寒學說的基礎上發展起來的。

溫病學說比傷寒學說是進步了呢，還是倒退了呢？

我認為是進步了一些。

它的進步首先表現在關於病原的見解，如吳又可氏所謂「天地之厲氣」，確比專從氣候季節變化來解釋急性發熱病病因要進步得多；

其次，溫病學派認為病邪「自口鼻而入」，確比自肌表而入的見解高明一些；

再次溫病學派發現多數急姓發熱病開始多出現上呼吸道症狀，再進一步就會引起精神意識的某種改變，因而發現了「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」和溫病「由衛面氣，由營而血」的發展規律（衛分氣分是一般性的全身症狀，營分、血分則是重要臟器受侵害的表現。

營分症多屬神經系症狀，血分多屬皮下出血，吐血，衄血的症狀），這種規律應該說此傷寒六經的說法更有說服力。

tan2818

【七、不要為傷寒、溫病之爭所困惑】

在治療方面，溫病也有它的進步牲，此如說在熱病初期，溫病家常用銀翹散、桑菊飲，現代醫學證明它具有較優的抗生作用；

在疾病的增進期，溫病學派一方面吸收了傷寒的白虎湯，承氣湯等法，但又創造了更加細緻的新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等；

由於高熱引起神昏譫語的，溫病學派有清熱解毒、芳香開竅法，如清宮湯、牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等，解決了許多危急症狀；

急性熱病的過程中和恢復期，病人常患失水，溫病學派有加減復脈湯、大小定風珠、益胃湯、五汁飲、牛乳飲等，對於維持病人營養有著很大作用。

我們肯定溫病學說的進步性，目的在於扭轉一些人對於溫病學說盲目的宗派情緒，引起大家對於溫病之重視和積極鑽研，喚起初學中醫的同志，不要把自己圍在一個較小的圈子裡。

這裡並不意味著傷寒學說不足學，也不是故意貶低傷寒的歷史價值。

我們在前面曾經指出：

傷寒論是中醫學術體系的指導思想，為後世辨證論治奠定了鞏固的基礎。

在今天的臨床實踐中，它仍然有著重要的地位，有著實用價值。

但是如果以為「一部傷寒論便可就治萬病」，「除了傷寒論外不足學」，「溫病學說誤人子弟」，這便大錯特錯了。

 

tan2818

【七、不要為傷寒、溫病之爭所困惑】

傷寒和溫病學說之間也是各有特點的，它們並不像一些人故意解釋的那樣，說二者完全相等；

至少在目前二者還不可能完全混為一談，因為它們兩者之差別是歷史所形成的客觀存在，是隨便否認不了的，我們要把兩者完全統一起來，還要作許多努力，首先就是對這兩家學說很好的學習，然後用辯證的歷史眼光分析整理，去蕪存精，發展新的關於急性發熱病的學說。

關於傷寒的參考書很多，如關于版本的有明趙開美的復刻本（重慶人民出版社出版的《新輯宋本傷寒論》即根據趙氏復刻本）；

日人大塚敬節氏《康平本傷寒論》；關於注解的如陳修園氏《傷寒論淺註》，任應秋氏《傷寒論語譯》等；關於分類討論的如柯韻伯氏《傷寒來蘇集》，徐洄溪氏《傷塞類方》等；

關於綜合討論的如張倬《傷寒兼證釋義》，舒馳遠氏《傷寒六經定法》等等，可選擇參考。

關於溫病的參考書，除第二封信中所列舉的以外，還可參考戴天章《廣溫疫論》，吳坤安氏《傷寒指掌》，俞根初《通俗傷寒論》，謝誦穆《溫病論衡》，沈仲圭《中醫溫病概要》等等。

tan2818

【八、關於八綱、八法的一些問題】

朋友們：

這幾年來一般人都知道中醫臨床學術的基本特點是所謂「辨證論治」。

「辨證論治」既反對了頭痛醫頭、腳痛醫腳的對症治療，又反對只堅持某方某藥或秘方驗藥而不顧病情變化及病人具體情況的，以病試藥的治療。

在中醫臨床的體系中，辨證論治確實是比較進步的。

辨證論治並不是那一家獨創的，它是經歷過長期的發展過程而逐漸行成的。

我們可以這樣設想：

古人開始是認識了許許多多症狀，如頭痛、咳嗽等等，然後逐步根據當時的解剖生理，病因病理知識，把這許多支離破碎的症狀加以歸納分類，這就是太陽病、陽明病、太陰肩、少陰病以及風病、寒病、熱病、濕病等名稱的來源。

這種按解剖生理及病因病理的疾病分類法，顯然是前進了一大步，但在臨床處理上，仍然感到許多問題，因為同一病因病所的疾病，是會不斷變化發展的，在發展過程中，往往表現不同的傾向或特點，這些傾向或特點，關係著疾病的處理，所謂「撥亂反正」，所謂「無實實，無虛虛，補不足，損有餘」這種針對病理生理傾向特點的學術思想，在《內經》、《傷寒論》中已經孕育發展了起來。

tan2818

【八、關於八綱、八法的一些問題】

漢代以後這種以病理生理傾向為處理指標的學術思想逐步在發展中，但還未給以專門的術語。

明代張景岳氏《景岳全書》中才給以「六要」──表裡、寒熱、虛實──的名稱；清代程鐘齡氏《醫學心悟》才給以「八綱」──表裡、寒熱、虛實、陰陽的名稱；有了「八綱辨證」的綱領，隨著也就有了「八法」的治療綱領。

程鐘齡氏強調了八綱八法的重要性。

他說：

「論病之原，以內傷外感四字括之；論病之情，以寒熱、虛實、表裡、陰陽八字統之；論治之方，則以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八字盡之。

蓋一法之中，八性備焉，八法之中，百法備焉，病變雖多而歸於一，此歷試而不謬者」。

（醫學心悟：

第19頁，人民衛生出版社影印本）中醫臨床醫學發展到八綱、八法，可以說達到了一個高峰了。

八綱八法的具體內容，《醫學心悟》和其他許多中醫文獻中都提得很清楚，我這裡只想補充一些學習方法的意見。