1 長庚大學 傳統中國醫學研究所
2 長庚紀念醫院 中醫醫院暨心臟內科
3 中原大學 電機工程研究所
桃園,台灣
4 元培科學技術學院 醫務管理系
新竹,台灣
(2005 年6 月29 日受理,95 年8 月8 日接受刊載)
傳統中醫認為寸口六部各配藏府,而左寸候心,心臟病患左寸脈象是否異於常人,值得研究。
本文探討心臟衰竭患者寸口脈波圖之變化,並評估其臨床症狀之嚴重程度,是否與左寸脈波圖各項參數相關。
由心臟內科病房篩選鬱血性心衰竭病患22 人,依症狀表現之嚴重度分為四級,並於健檢中心篩選年紀性別相當之20 人為對照組。
兩組均使用汪氏脈波儀量取兩側寸口脈壓力波形,取主波高度上三分之一處的寬度為W; T 為心舒縮週期; H1 為主波高度; H4 為降中峽高度; T1 為急性射血期; T4 為收縮期; T5 為舒張期,並以Student’s t-test 進行統計分析。
研究結果顯示:兩組在左寸脈位比右寸脈位有更顯著的差異;寸、尺脈位較關位有更顯著的差異;脈波參數 W/T 在左寸沉、右寸沉、右尺浮等部位兩組間有極顯著差異(p < 0.001)。
左寸候心之說,有其可能性,但究竟適用於那些範疇,尚待進一步研究。
關鍵詞:中醫,心臟衰竭,脈波圖。
前 言
中醫診斷之發展上,診脈的部位由多處精簡至寸口,寸口六部各配藏府1-2,而各藏府在寸口的對應問
題,持異議者大有人在3-10。
中醫理論認為「心主血脈」,而「左寸候心」,為了探究其相關性,我們選擇鬱血性心臟衰竭(Congestive Heart Failure,CHF)住院病患為研究對象,進行探討。
CHF 患者左寸脈是否有異常表現,是我們研究的目的。
以往的研究指出:左心室功能不佳的病患,可能會出現Hypokinetic pulse11(弱脈)、Pulse alternans11(交替脈)以及Pulsus bisferiens11(重搏波脈)等波型,不過這些壓力波型都是經由侵入性的動脈導管,在接近心臟的大動脈所測量出來的,而本研究則是採用非侵入性的方式,在遠端的橈動脈上經由體表記錄壓力波型,使用的儀器是台灣醫界自行研發出來的汪氏脈波儀。
材料與方法
本研究鬱血性心衰竭患者之篩選,乃依據Framingham Heart Study 的診斷標準12,必須符合兩項主要條件,或是一項主要條件加上兩項次要條件。
主要條件包括:陣發性夜間喘息、頸靜脈擴張、肺部囉音、X光顯示心臟擴大、急性肺水腫、心室奔馬音、肝-頸靜脈回流等。
而次要條件包括:雙側腳踝水腫、夜間咳嗽、一般運動喘息、肝腫大、肋膜積液、心搏過速(每分鐘大於120 次)等。
並將患有週邊動脈阻塞性疾病,或生命徵象不穩定,有安全上顧慮者,均排除在外。
另於健檢中心篩選年紀性別相當,無明顯心臟疾病,無發燒,無甲狀腺亢進,非洗腎等明顯影響血流動力學狀態者為對照組。
依紐約心臟學會之分類標準,將CHF 症狀嚴重程度分為四級,以評估心臟功能:第一級:沒有心臟病
症狀,身體活動不受限制,平常身體活動不致引起不適。
第二級:身體活動稍受限制,休息時並無不適,但進行一般活動即會出現疲倦、心悸、心絞痛和呼吸困難等症狀。
第三級:身體活動受限制,休息時並無不適,但輕微活動即有疲倦、心悸、心絞痛、和呼吸困難等症狀。
第四級:任何活動都會不適,靜止休息時也有心臟病症狀,任何身體活動都加劇症狀。
脈波之檢查使用汪氏脈波儀(Wang’s sphygmometer, PDS-2000)腕帶式壓力探頭,量測兩手寸口寸關尺脈位的波形,至於浮中沉之壓力設定13-25與身高、體重有關26-28,首先依下列公式求出理想體重27,28:男:48 kg + 1.1 ×(身高cm - 152);
女:45 kg + 0.9 ×(身高cm - 152)
其次依實際體重/理想體重之比值,設定壓力如下:
體重比 |
|
脈 位 |
|
|
浮 |
中 |
沉 |
≤ 0.8 |
50 |
100 |
200 |
0.8-1.0 |
70 |
130 |
250 |
1.0-1.2 |
100 |
180 |
300 |
> 1.2 |
150 |
230 |
350 |
*以壓力gm 表示
由於脈圖診斷標準在兩岸中醫界尚有部份未達共識,本研究患者係經三位中醫診脈,並參照汪氏脈波
儀所測得之脈波圖,共同討論後,取得共識而記錄之。
脈波圖參數之設定:以主波高度上三分之一處的波峰寬度為W(左側W_L,右側W_R);T 為心舒縮
週期;H1 為主波高度;H4 為降中峽高度;H5 為重搏波高度;T1 為急性射血期;T4 為收縮期;T5 為舒張期。
脈波模型如圖1:
圖1:脈波模型圖
每一個人在寸、關、尺之浮、中、沉各單一脈位均採取12 個波,將此12 波之脈波參數經取平均值後
楊岳隆 張恒鴻 王俊力 林汶正 吳文祥 程文俊87
做此人單一脈位之觀察值,再以Student’s t-test 分析實驗組對照組間寸、關、尺、浮、中、沉各脈位之差異,以p < 0.05 為具有顯著性差異。
結 果
本研究共篩選鬱血性心衰竭病人22 例,男15 人,女7 人,年齡32 至88 歲,平均66 ± 13.9 歲;另篩
選對照組20 例,男女各10 人,年齡38 至79 歲,平均63.2 ± 11.3 歲。
兩組人數、性別及年齡以獨立樣本t檢定比較(性別p = 0.39,年齡p = 0.42)並無顯著差異。CHF 組22 例中依紐約心臟學會功能分級有12例為第II 級,9 例為第III 級,1 例為第IV 級。
經獨立樣本t 檢定,CHF 組與對照組兩組收縮壓、舒張壓、心跳,並無顯著差異(見表1)。
CHF 患者脈象最常見者為澀脈及弦脈,各佔82%、68%,見表2。
一般人脈象則以平脈、滑脈、弦脈為主,澀脈最少29,年齡漸大弦象也愈多,60 歲以上絕大多數為弦脈30,31;
本研究收案年齡平均66 ± 13.9歲和63.2 ± 11.3 歲,所以弦脈比例亦合理的較高,因此CHF 患者脈象和一般人不同的地方在澀脈比例最多。
將每一個人寸、關、尺(脈管前後部位)(見圖2)之浮、中、沉(不同深度部位)各單一脈位採取12個脈波圖。單手9 個脈位,兩手共18 個脈位。
表1 CHF 組與對照組血壓心跳之比較分析
|
收縮壓(mmHg) |
舒張壓(mmHg) |
心跳(次/分鐘) |
心衰組 |
120.9 ± 22.1 |
73.5 ± 14.1 |
78.2 ± 19.8 |
對照組 |
128.9 ± 22.4 |
75.1 ± 11.7 |
73.0 ± 7.14 |
p* |
0.27 |
0.70 |
0.26 |
*獨立樣本t 檢定
表2 心臟衰竭患者脈象統計:
脈象 |
澀 |
數 |
弦 |
結 |
沈 |
滑 |
浮 |
細 |
弱 |
個數 |
18 |
6 |
15 |
8 |
6 |
3 |
8 |
6 |
7 |
相對% |
82 |
27 |
68 |
36 |
27 |
14 |
36 |
27 |
32 |
圖2:左手寸關尺脈位示意圖
為了處理大量脈波圖形,本研究以半自動脈波圖分析程式顯示。
單一脈位的12 個脈波圖形(圖3.1),並以自動化標定參考點(U1, P, V, D, U2),再以人工判讀修正
參考點位置(圖3.2 及圖3.3),取得單一波形的參考點坐標位置,將單一波形數值化。
再將單一脈位12 個波型參數,取平均值做為本病例單一脈位之觀察值,以Student’s t-test 分析心衰組與對照組間各脈位各脈波參數的差異,其結果見表3。
圖3.1:脈波圖及其分析模式
圖3.2:以人工判讀修正第11 波(U2 點)參考點位置(190, 122)
圖3.3:修正後第11 波之U2 點參考位置(126, 125)
整體而言,表3 兩組參數差異較顯著之處集中在寸部,寸部比尺部顯著,尺部又比關部顯著,左寸又
較右寸顯著。
左寸部位顯著差異有14 處,右寸部位有8 處,右尺6 處,左尺4 處,左關及右關各只有2 處。
中醫的古典理論認為「左寸候心」,在本研究中心臟衰竭的病人,左寸脈位參數與對照組確有顯著差異,其中以W/T 及H4 差異最顯著,18 個脈位中有8 處顯著差異。
表3 兩組脈波參數在不同脈位之比較
以t 值表示,Student’s t-test *p < 0.05 **p < 0.01 ***p < 0.001
參數W/T 除了在左關浮、左關沉、左尺沉、右寸中、右關浮中沉、右尺中、右尺沉,沒有顯著差異外,其餘皆有顯著差異。
而在上述部位,其t 值都是負數,代表CHF 組的數值比對照組低。
在左寸沉、右寸沉、右尺浮等部位有「極顯著」的差異(p < 0.001)。
而「很顯著」差異(p < 0.01)者有左寸浮、左尺浮等脈位,「顯著」差異(p < 0.05)者有左寸中、左關中、右寸浮等脈位。
CHF 組和對照組之H4 參數特別在左寸有顯著差異,左寸中(極顯著,p < 0.001),左寸浮及沉(很顯著,p < 0.01),其次是右寸浮(p < 0.01),右寸沉、右尺中、左尺浮(顯著,p < 0.05)。
H5 則在左寸中(p < 0.01)、左寸沉(p < 0.05)、右寸浮(p < 0.05)等脈位上有顯著差異。
參數W 也在6 個脈位上有顯著差異,即使在沒有顯著差異的部位,其t 值也都是負數,這可能和心臟
衰竭組澀脈佔82% 的特色有關,由於澀脈脈波較小,W也可能因此較小。
討 論
本研究所見心衰竭患者以澀脈最多(82%),關於澀脈,《診家樞要》描述:「澀,不滑也;虛細而往來難」;
《張氏醫通》:「指下澀滯不前」,這種特色的脈象,古籍認為和心病有關,如《素問‧脈要精微論》:「澀則心痛」,《素問‧平人氣象論》:「脈澀曰痺」。而《金匱要略》又把胸痺心痛放在一起討論,提示了澀脈、心痛、胸痺的相關性。
《醫宗金鑑‧四診心法》說:「浮澀血虛,澀為血滯」,澀脈主病項目還有津液虧損、女子半產失血、汗出傷津等證,因津血虧少,使血液運行艱澀,脈道失於濡潤,故脈澀而無力。
清代張潞的《診宗三昧》說:「澀脈……良由津虧血少,不能濡潤經絡,所以澀澀不調。」;澀脈又主痰食膠固,多見于痰食積聚、癥瘕積塊等證。清代徐靈胎《脈訣啟悟》描述:「亦有痰食,膠固中外,脈道阻滯,皆見澀數模糊者。」病邪阻於脈道,使氣血運行不暢,以致脈搏往來艱澀;澀脈又主氣滯血瘀,跌仆氣滯血瘀,或虛而致滯致瘀,或病久而痰瘀互結,亦能導致脈道不能濡潤,阻滯而呈澀脈表現。而多數心臟衰竭患者,被認為和低心輸出量相關(高心輸出心衰竭例外),中醫認為這是心氣不足的表現,或和冠狀動脈粥狀硬化等血瘀痰阻,或瓣膜疾病,或心律不整等,氣滯血瘀,痰阻互結相關,綜上所述,心衰竭患者呈現高比例的澀脈表現,符合學理和臨床經驗。
脈波參數T 代表心臟舒縮週期的時間,在兩組中並無顯著差異(p > 0.05),由於心衰組病人脈波量測
時多已經過藥物治療,在相對較穩定的狀態下測量,可能使得這項指標單獨比較時兩組無顯著差異;
而脈波參數W 相當於動脈內壓力在較高狀態持續的時段30,32,在心衰組和對照組兩組間有顯著差異(p < 0.01有二處脈位,p < 0.05 有四處脈位),可能是心臟衰竭者,心肌收縮功能狀態欠佳等等,使得動脈內高壓力狀態所能維持的時間不能持久,所以使得兩組有顯著差異;
若將參數W 與參數T 相除運算,W/T 代表每一次心臟搏動中,動脈內高壓力狀態下所佔的時間與每次心搏週期時間的比例。
經運算後的脈波參數W/T 比W 有更顯著的差異,心衰組均比對照組小(8 處顯著差異,其中p < 0.001 有三處,p < 0.01 的有二處,p< 0.05 有三處脈位顯著差異)。
降中峽高度H4 在兩組間有顯著差異,H4 被認為和血壓(舒張壓)相應,主要與動脈血管周邊阻力、
主動脈瓣關閉功能有關,周邊阻力增加時H4 數值增加;
反之降低33,34,其中兩組又以左寸浮中沉差異最大。
同一條橈動脈在近腕的寸、關、尺部位前後差距不過3-5 公分,許多人質疑相差些許距離,為何能代表不同藏府?
歷來即有許多爭議。
本研究以心臟衰竭患者為例,此種說法是有根據的,因為在不同脈位的脈波參數和對照組確實存在著顯著差異,且此種現象在兩寸比尺關更明顯,至於寸關尺部位與藏府之相關分配,有待進一步研究。
左右兩手看似對稱,脈壓波應相類似,但通常右臂血壓高於左側35,兩側血壓差常達5-10 mmHg,可
能的原因,從解剖學上來看血流自心臟打出,主動脈分出左右兩支,右邊為頭臂動脈再分為右總頸動脈和右鎖骨下動脈二條,左邊動脈直接分成左總頸動脈、左鎖骨下動脈和降主動脈三條36,向左向右血管數及結構均不同,根據血流動力學有關管徑、射角和分支等原理,左側血流動力較右側弱37,38。
另外,也有學者提出一個可能的原因,人類習慣用右手,故右上肢肌肉血管均較粗壯,脈力亦較強39。
也有學者發現腕部橈動脈直徑左、右相似的少,不相似的較多,陳爾瑜報告橈動脈直徑左、右相似的僅23%,楊昌煜研究相似的僅佔4/2640。
解剖構造上的差異可能是左右脈波差異的原因之一。
由於CHF 組病人脈波量測時多已經過藥物治療,在相對較穩定的狀態下測量,所以本文結論不能推論
到急性發作或未經治療的心臟衰竭病人群。
心臟衰竭急性發作時正值危重期,患者及家屬的生理及心理狀態均不穩定,增加了收案的困難度,因此收案人數較不足,尤其是嚴重等級第IV 級僅只有一例,代表性較不全面。
此外,本研究所使用的脈波儀每個脈位的儲存量只有1000 個資料點(約10~15 個脈波),因此採取12
個波是儀器上的限制,如未來新發展的儀器可以記錄更完整,將更有利於研究。
致 謝
本研究惠承衛生署中醫藥委員會研究計劃(CCMP93-RD-010)補助,台北市立聯合醫院中興院區黃伯
瑜醫師,長庚中醫系CM96 級楊政道、楊登凱、黃新家、楊宗憲等四位同學惠予協助,在此一併致謝。
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引自:http://www.nricm.edu.tw/web66/_file/1394/upload/21614/17-3/d85.pdf