【醫學百科●血液透析】

楊籍富

【醫學百科●血液透析】

 

拼音

 

xuèyètòuxī

 

英文參考

 

hemodialysis

 

概述

 

血液透析（hemodialysis,HD）簡稱血透，是最常用的血液凈化方法之一，是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引入透析器，在透析膜的兩側反向流動，利用二種液體內溶質間的梯度差及流體壓力差，通過彌散達到平衡，超濾達到脫水，借以清除體內的代謝產物，調節水、電解質和酸堿平衡。

 

適應癥急性腎功能衰竭（1）凡高分解代謝者（血尿素氮每日增長17.85mmol/L）立即進行透析。

 

（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項并有其他任何一項者，即可進行透析：①無尿或少尿48h以上；

 

②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；

 

③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；

 

④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；

 

⑤血漿<15mmol/L，CO2結合力<13.4mmol/L（35Vol％）；

 

⑥有明顯浮腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、意識障礙；

 

⑦輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。

 

慢性腎功能衰竭進行血液透析的目的是維持生命、恢復工作及作腎移植術前的準備。

 

目前人們主張早期透析，透析指征為：①內生肌酐清除率<10ml/min；

 

②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；

 

③血尿酸增高伴有痛風者；

 

④口中有尿毒癥氣味、伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；

 

⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無效者；

 

⑥出現尿毒癥神經系統癥狀，如個性改變、不安腿綜合征等。

 

急性藥物或毒物中毒凡能夠通過透析膜而被析出的藥物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結合，在體內分布比較均勻、而不固定于某—部位者，均可采取透析治療。

 

如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠寧）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水楊酸、非那西丁、對乙酰胺基酚（撲熱息痛）、奎寧、環磷酰胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。

 

透析應爭取在8~12h內進行。

 

下列情況并非透析禁忌證：①呼吸暫停；

 

②難治性低血壓；

 

③昏迷；

 

④肺部感染；

 

⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。

 

禁忌癥

 

近年來，隨著透析技術進展，血液透析已無絕對的禁忌證，只有相對禁忌證：①休克或低血壓；

 

②嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭、嚴重心律失常；

 

③嚴重出血傾向或腦出血。

 

用品及準備患者的準備（1）全面了解患者發病經過及心、肺、肝、腎功能（胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析及酸堿、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規、血小板、出血凝血時間、KPTT），生命體征，有無感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。

 

（2）臨時性血管通路：①頸內靜脈插管（方法見中頸內靜脈穿刺插管術）。

 

②鎖骨下靜脈插管（方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術）。

 

③股靜脈插管：是建立臨時血管通路常用的方法。

 

常采用Seldinger技術經皮穿刺插入多孔雙腔導管至股靜脈建立血管通路，優點是簡易、快速、血流量充足，一般醫務人員容易掌握，置管并發癥少；

 

缺點是該部位感染率高。

 

④直接穿刺：選用外周動、靜脈（足背動脈、橈動脈、股動靜脈和正中靜脈）建立血管通路。

 

但動脈穿刺難度大，且易損傷血管，導致血腫及動脈瘤，有時血流量還可能不足。

 

⑤動靜脈外瘺（Quinton-Scribnershunt）。

 

（3）永久性血管通路：①動靜脈內瘺（Brescia-Ciminofistula）：（參見靜脈內瘺術）。

 

②其他：亦可采用自體血管、人造血管或經處理后的臍帶血管、異種（牛頸動脈）血管等作移植。

 

透析室一般要求①透析室應清潔整齊，空氣流通，室溫適宜（15-28℃）。

 

②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min。

 

③每日更換清潔床單、枕套、被套。

 

④工作人員入內要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無關人員禁止入內。

 

透析器、透析管道及內瘺穿刺針的準備遵醫囑準備不同類型的透析器，并根據不同類型透析機及不同患者內瘺狀況選擇不同動、靜脈管道及穿刺針。

 

目前多采用中空纖維人工腎。

 

兒童血液透析器應為低容高效，透析器和血液外管路的容量不應超過患兒總血容量的8%（或＜0.5%體重），以防血液轉移過速引起血容量變化太大。

 

年長兒用肝素化生理鹽水預充，年幼兒多用血液預充。

 

預充總量為150～200ml。

 

配制透析液透析液內電解質含量基本與正常人血液含量相似。

 

各種電解質含量見表1。

 

還可根據具體情況調節透析液成分，如血鉀升高者，可用低鉀（1mmol/L）或無鉀透析液，待血鉀下降后改為常規透析液。

 

對在透析中易發生低血壓和失衡綜合征者，可試用高鈉（140mmol/L）透析液。

 

方法

 

透析開始前及結束后應精確測量體重。

 

一般認為血液透析后理想的體重下降范圍為：＜10kg嬰兒為0.25～0.75kg；

 

10～30kg兒童為0.5～1kg＞30kg年長兒為1～2kg。

 

準備①接通電源，開啟供水裝置。

 

②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若為透析液中心供給，則應開啟透析液中心供給裝置。

 

③開啟透析機監護器，將透析器及血液管道安裝在監護器上，正確連接。

 

④檢查透析液電導度、透析液溫度及流量。

 

機器進入透析狀態后，連接透析器。

 

選擇血管通路（1）股靜脈穿刺法：通過穿刺針及導線將兩根特制導管經股靜脈插入髂靜脈腔內，一根淺一些，供血液流出人體用；

 

另一根深一些供經過透析器的血液流回人體用。

 

優點是方法簡便，插管后可立即使用，多用于急救。

 

缺點是不能長期使用，且由靜脈流出的血液，其流速較慢須加用血泵。

 

近年又可使用雙腔穿刺導管穿刺大隱靜脈，使用更加簡單，但須有特定的控制器。

 

（2）體外動靜脈短路（俗稱外瘺）：用兩根特制的硅橡膠管分別置于皮下的動脈及靜脈內。

 

透析時，血液由動脈流出經過透析器后再由靜脈流回體內。

 

不透析時兩根導管在體外相連形成動靜脈短路，以保持導管通暢。

 

其優點為可反復較長期使用，且插管后可立即使用，可用于急救。

 

但由于導管是安放在血管內，易致出血、感染、血栓形成，且導管在體外相連，一旦脫落有大出血危險，使本方法在兒科應用受到限制。

 

（3）皮下動靜脈瘺（或稱內瘺）：通過手術將皮下相鄰的動脈與靜脈行側側吻合或端側吻合，使動脈血直接流入靜脈，使靜脈動脈化、靜脈管腔逐漸擴張變粗。

 

此時可穿刺已動脈化的靜脈進行透析。

 

目前慢性透析患者多用此法。

 

優點是不放異物，感染機會少，使用期長，但手術較復雜，且小兒因血管纖細多不適宜。

 

接管①動靜脈內瘺穿刺后，分別與透析管道動靜脈端相連。

 

②動靜脈外瘺應在無菌操作下分開動靜脈連接管，與透析管道動靜脈端相連。

 

③遵醫囑留取血液標本。

 

④將透析管路與內瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。

 

透析（1）開動血泵，將血流量逐漸調至200ml／min以上，肝素泵注入量調至所需值。

 

設定透析液溫度，根據患者體重增加情況設定跨膜壓（TMP）。

 

檢查監護器功能是否正常（空氣報警；

 

動靜脈壓力報警范圍；

 

漏血報警；

 

透析液電導度報警），詳細記錄監護器各種參數。

 

有中心監護站者，應將監護器與機器連接，并開始記錄透析時間。

 

（2）單純超濾者，開啟機器超濾鍵，將TMP調至所需值進行超濾。

 

（3）序貫透析，先超濾1-2h，然后關閉超濾，繼續透析。

 

（4）高低鈉透析，根據患者情況控制和調節透析液的鈉濃度和報警范圍。

 

（5）低溫透析，可將其透析溫度調節至34-35.5℃。

 

（6）兒童血透時血流速度（BFR）：初始為體重×（1.5～3.0）ml/min，20～30min后逐漸調至目標值，約為體重（kg）×4ml/min。

 

透析液溫度36～37℃，超濾量（Ufvol）通常維持性透析時為＜5%體重，每次最大超濾為1.5～2.0kg（即8%～10%體重）。

 

肝素化問題對無明顯出血傾向患兒多采用動脈管路肝素抗凝。

 

肝素首次劑量為50U/kg，1h后以25U/（kg·h）維持并以凝血酶原時原時間（PT）監測，首劑后PT較透析前延長＜180%，維持時＜140%。

 

注意透析器內有無凝集，患兒有無出血現象。

 

透析結束前30min停用肝素。

 

結束（1）透析結束前30-60min先關閉肝素泵。

 

（2）結束時，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內的血液緩緩驅入患者體內，必要時留血標本作有關檢查；

 

拔出內瘺穿刺針，穿刺點點狀壓迫5-10min，或分離動靜脈外瘺管，以連接頭將兩端嚴密吻合。

 

（3）將透析液吸管從濃縮透析液桶取出，插入沖洗口沖洗10min。

 

（4）消毒監護器內透析液通道，清潔擦洗機器。

 

（5）關閉透析監護器，切斷水源、電源。

 

透析并發癥、副作用及處理

 

（1）發熱反應：如為輸血反應可給異丙嗪（非那根）；

 

疑有感染可加用抗生素；

 

高熱持續不退應暫停透析并查明原因。

 

（2）出血：如因肝素過量致出血，應及時以魚精蛋白中和。

 

大出血者應積極輸血、補液，維持血壓；

 

如為透析管路接頭處分離或滲漏造成失血應及時糾正。

 

（3）失衡綜合征：由于尿毒癥生化改變矯正過速所致，常發生于透析后1～24h。

 

透析時由于細胞外尿素排泄較細胞內快，形成滲透梯度導致細胞內水腫，特別是腦細胞水腫。

 

臨床上表現為惡心、嘔吐、抽搐、震顫及驚厥等。

 

處理時要將透析速度減慢，必要時可用高滲氯化鈉液（2%～10%）或50%葡萄糖液靜脈注射，以提高細胞外液滲透壓，治療腦水腫。

 

（4）電解質紊亂：常見的是低血鉀，重者可致心律紊亂、心臟停搏。

 

及時補充鉀鹽多可糾正。

 

必要時在心電圖監測下進行補充。

 

注意事項

 

1.透析期間要經常注意檢查人工腎各部分工作情況是否正常，密切觀察透析液濃度、流量、負壓值、溫度、滲透壓變化。

 

同時認真觀察患兒呼吸、血壓、脈搏、神志、自覺癥狀，并定期做好各項記錄。

 

2.透析開始及透析后，分別測血尿素氮、肌酐及電解質的變化。

 

3.密切觀察有無透析反應、副作用，如有應及時分析原因，給予適當處理。

 

透析器及血液管道的清潔消毒方法手工處理方法1.沖洗用水用反滲水或軟化水。

 

用水細菌計數應<200Fu／ml，鱟試驗內毒素<1ng／ml。

 

2.透析結束時透析器及血液管道的處理用驅血后剩余的5％葡萄糖鹽水快速沖洗透析器及血液管道殘血。

 

3.正向沖洗水源接透析器管道，沖洗血室。

 

沖洗水壓力為25磅／平方英寸（PSI），沖洗清潔為止。

 

4.反向沖洗水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗3-10min。

 

5.灌化學消毒劑用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然后用反滲水正反向沖洗。

 

6.測試中空纖維容積透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時間1-2min，然后把水全部放入一量筒內計算，若容量減少不超過20％，透析器可重復使用，否則應丟棄。

 

7.血液管道處理血液管道經反滲水或軟化水沖洗至清潔為止，若管壁有血凝塊附著，可用1%復方次氯酸鈉溶液浸泡后沖凈。

 

8.消毒用0.1％-0.3％過氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進出口，放置于清潔、干燥處備用。

 

自動清洗機的使用按各廠商提供的說明書進行操作。

 

并發癥

 

血液透析時的并發癥可分為兩大類。

 

一類是技術性故障引起，完全可以避免；

 

另一類屬透析療法本身所帶來的并發癥。

 

技術性故障或意外（1）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致，此時可見透析液被血染。

 

防治：合理復用透析器，透析膜破裂需更換透析器。

 

（2）凝血：肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。

 

表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨后除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。

 

防治：①測定血凝時間；

 

②合理應用肝素；

 

③提高血流量；

 

④防止低血壓；

 

⑤嚴重凝血時應立即停止透析，禁止將血液驅回體內。

 

（3）透析液高溫：常因血液透析機加熱器失控所致。

 

曾有透析液溫度達55℃，患者發生溶血和高鉀血癥而死亡的報告。

 

防治：①透析前應認真檢修血液透析機溫度監護器。

 

②如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。

 

（4）透析液配制錯誤：使用低滲性透析液可導致稀釋性低鈉血癥，血清鈉<120mmol／L，臨床表現為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識錯亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。

 

高滲透析液可引起高鈉血癥、細胞脫水，表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。

 

防治：①低鈉血癥發生后應立即改正常透析液透析。

 

②高鈉血癥發生后，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。

 

（5）硬水綜合征：常因反滲機故障所致。

 

透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣與高鎂血癥，表現為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發癢、發紅，興奮和昏迷。

 

防治：應用合格的反滲水進行透析。

 

（6）空氣栓塞：常見原因：①血泵前管道有破損；

 

②透析液內有氣體擴散到血液內；

 

③肝素泵漏氣；

 

④空氣捕捉器傾倒；

 

⑤驅血時將氣體驅入；

 

⑥接管或溶解瘺內血栓時空氣進入體內。

 

臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。

 

防治：①強調預防；

 

②一旦發生要立即夾住管道，左側臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，并逐漸擴散至肺部。

 

吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。

 

氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。

 

（7）發熱：透析開始后即出現寒戰、高熱者，為管道污染或預充血入體內后引起的輸血反應。

 

透析lh后出現的發熱多為致熱原反應。

 

防治：①嚴格無菌操作；

 

②透析前應仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；

 

③作血培養；

 

④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者應停止透析；

 

⑤給予廣譜抗生素。

 

（8）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴重的感染并發癥之一，并可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。

 

防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCVRNA檢測。

 

②工作人員注意個人防護，戴手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。

 

操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。

 

③透析器及血液管道復用需經過氧乙酸消毒。

 

④透析中盡量避免輸血。

 

⑤HBsAg陽性患者最好隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。

 

透析器、血液管道及穿刺針用后丟棄。

 

⑥醫務人員及透析患者可以主動免疫、注射疫苗。

 

⑦丙型肝炎可用干擾素治療。

 

透析治療所致的并發癥（1）失衡綜合征：一般在透析開始后1h發生，遲者可在透析結束后數h。

 

輕者表現為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；

 

中度者表現為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；

 

重者表現為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。

 

防治：①首先進行誘導透析，減少透析時間，增加透析頻率，適當提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過快。

 

②出現癥狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g，注意糾正酸中毒。

 

③重者停止透析。

 

（2）低血壓：透析中低血壓多數與過量脫水，血容量急劇下降有關。

 

在很短時間內過量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。

 

另外，低氧血癥、自主神經功能（植物神經功能）紊亂、長期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩定、感染、透析膜或過敏性毒素，均可引起低血壓。

 

少數患者透析中發生低血壓原因不明。

 

防治：應根據患者具體情況采取不同防治措施。

 

①防止過量超濾：每小時超濾不宜超過患者體重的1％，采用定容透析機，定期調整患者的干體重。

 

②改善心功能：心血管功能不穩定者、老年人及兒童不宜采用大面積透析器。

 

③適當提高透析液鈉濃度。

 

④改變透析方式：應用碳酸氫鹽透析或血液濾過與血液透析濾過。

 

⑤合理應用降壓藥物。

 

⑥一旦發生低血壓，應將患者平臥，減慢血流量，并輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血癥所致者應采取相應的治療措施。

 

（3）高血壓：是維持性血液透析患者常見并發癥，常會導致心衰及死亡。

 

高血壓基本可分為“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類。

 

高血壓的發生機制復雜，除容量和腎素外，交感神經、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。

 

防治：大多數維持性血液透析患者治療前有高血壓，通過透析治療可以控制血壓。

 

未能控制時，可采取限制水、鈉攝入量，加強超濾，降低干體重，合理應用降壓藥物，改變透析方式（血液濾過、血液透析濾過、不臥床持續性腹膜透析）。

 

引用：http://big5.wiki8.com/xueyetouxi_104017/