【醫學百科●外科門診診療工作常規】

楊籍富

【醫學百科●外科門診診療工作常規】

 

拼音

 

wàikēménzhěnzhěnliáogōngzuòchángguī1．按門診一般診療常規施行。

 

2．詳詢病史，細致檢查。

 

盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。

 

對復雜病例，可根據初診印象進行有關的特殊檢查，包括檢驗、X線、放射性核素、超聲、內鏡、CT及活體組織檢查等，務求早期確診，為進一步診治提供必要依據。

 

3．涉及其他專科的疾病，應及時請有關專科醫師會診。

 

4．診斷確定后，須在門診治療者，應作出治療計劃(如理療、藥物治療、門診手術等)及具體安排(如療程、藥物用量、手術日期、人員等)。

 

外科門診常見疾病處理注意事項(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；

 

如炎癥已局限形成膿腫者，應及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；

 

對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應及時住院治療。

 

(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫(如胭窩、肘窩、腹股溝等部位)，在切開引流前應先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。

 

如有困難應住院治療。

 

(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術，如門診治療有困難時，應住院手術。

 

疑有惡性可能者一般應住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。

 

(4)便血患者應常規作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。

 

對痔、肛裂、肛瘺等一般可在門診治療。

 

較為嚴重的環形混合痔、復雜肛瘺及病變性質不能確定者，應住院進一步診治。

 

疑有直腸、結腸疾病可先在門診作乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查。

 

通過結腸鏡摘取息肉時，基底部應仔細電灼止血，取下之活組織應送病理檢查。

 

(5)遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。

 

(6)對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結腫大者，如疑有轉移癌可能時，除作各有關內臟的常規和特殊檢查外，應酌情作淋巴結活檢或穿刺抽吸細胞學檢查。

 

(7)疑為呼吸系統、泌尿系統腫瘤者，應反復作痰、尿的脫落細胞學檢查，必要時X線攝片或纖維內鏡檢查等。

 

(8)門診手術要嚴格掌握適應證。

 

一般以局麻為宜。

 

手術后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復診等。

 

填寫預約單囑患者按時復診。

 

手術者應將手術經過、創口內引流物的種類與數量、術后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。

 

術后應注意血壓、脈搏、有無創口出血等。

 

如有特殊情況，應及時復診或留觀察室觀察。

 

6．外科門診、急診常見急癥處理注意事項。

 

對外科急癥的處理，除見各科常規有關章節外，應特別注意下列各點。

 

(1)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應立即采取急救措施。

 

①立即建立靜脈通道，留取標本，檢驗血型，配血及有關各項準備工作，必要時安放留置導尿管，記錄每小時尿量。

 

同時迅速補充血容量，根據監測指標隨時調節輸液的量和速度。

 

②給氧及合理應用血管活性藥物。

 

③對嚴重休克或休克長達6h以上者，應注意DIC及心、腎、肺、腦等并發癥，做好抗凝療法、氣管內插管、心肺復蘇等準備。

 

④詢問病吏，進行必要的檢查，盡快查明休克原因。

 

如有明顯的外出血，應立即止血包扎，疑有內臟破裂大出血時，應立即作體腔穿刺證實，并應在輸血的同時即送手術室。

 

如出血性休克急劇加重，雖經輸血仍無好轉，常表示內出血速度很快，應立即進行探查手術止血。

 

⑤其他參閱普通外科休克。

 

⑥休克患者原則上待血壓回升后盡早住院，如病情不允許搬動，應在原地請有關專科醫師協同搶救。

 

(2)創傷：創傷往往為多發性，必須作全面檢查以免遺漏。

 

①顱腦損傷：1)伴有休克時應即查明原因，積極處理。

 

2)注意神志改變，瞳孔大小，肢體活動情況，以及脈搏、呼吸、血壓等，并準確記錄，如出現顱內血腫征象，應立即手術。

 

3)保持呼吸道通暢。

 

4)有頭皮裂傷者，一般須作清創縫合。

 

5)參閱神經外科常規。

 

②腹部創傷：有內臟損傷、急性腹膜炎表現時，應立即住院，若有休克應同時予以處理。

 

有內臟脫出者，應用無菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護送住院，嚴禁將脫出的內臟復納入腹腔。

 

③胸部創傷：伴有休克者應迅速查明原因，特別要注意有無大量血胸、張力性氣胸或開放性氣胸、急性心包填塞等，參閱胸部外科常規。

 

抗休克治療的同時，應檢查與處理其他合并損傷。

 

④尿道損傷：可先試放導尿管，如能放入并有尿液流出，則須留置并妥為固定；

 

如不能將導尿管放進膀胱，切勿勉強或盲目放置，以免造成新的損傷，應收入院治療。

 

⑤燒傷：對四肢輕度小面積燒傷，可立即將局部浸入冷水中30mln左右，以減輕組織損傷，然后敷以75％乙醇紗布或其他有效的中西藥物，并包扎。

 

必要時給予鎮痛劑。

 

中、大面積燒傷均應住院治療，檢查時須嚴格遵循無菌原則。

 

小兒對燒傷反應差，其Ⅱ度燒傷達5％時即應住院。

 

(3)急腹癥：①詳詢腹痛發生的時間、部位、性質、程度、是否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。

 

女性患者應詢問月經史、妊娠史。

 

過去有無腹部手術史或腹股溝疝史，有無結核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史。

 

②進行全面體檢。

 

注意全身一般情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時表現等。

 

詳查腹部，注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。

 

除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經疾患等。

 

③查血、尿常規。

 

疑有急性胰腺炎時應查血、尿淀粉酶。

 

疑有內出血時應測血紅蛋白、紅細胞比容及血型。

 

有腹瀉或便血時，應作大便常規檢驗及直腸指診。

 

④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結石時，應作腹部X線檢查。

 

疑有腸套疊或乙狀結腸扭轉時，可作鋇劑低壓灌腸檢查。

 

小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結腸注氣法復位；

 

如復位失敗應及早住院手術治療。

 

急腹癥早期應慎防誤診，對腹部陣發性絞痛，一時難以確診者應予留院觀察或住院。

 

⑤幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮靜劑-地西泮(安定)、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。

 

⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應進行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質紊亂，應用抗生素，防止腹脹等。

 

在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。

 

(4)骨折：①凡多發骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應檢查有無休克，有休克者應積極抗休克。

 

同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。

 

對危及生命的合并傷，應優先處理，俟病情穩定后再處理骨折。

 

檢查患者時動作應輕柔、敏捷與快速(尤其是在大批患者來診時)，并按一定順序進行。

 

搬動患者前應予臨時固定；

 

已經急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應及時予以糾正。

 

②對開放性骨折，應在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風抗毒素，情況允許時送手術室進行清創縫合；

 

對嚴重創傷患者，應預先通知手術室作好準備，并酌情配血、輸液或輸血。

 

有休克者，使血壓回升>13.3kPa(100mmHg)時方可搬動。

 

對骨折端哆出體表者，切勿任意復位，只用無菌敷料包扎，然后送手術室消毒清創后方可進行復位等處理。

 

③臨時固定須注意：1)選用長度和寬度較適合的夾板；

 

2)骨折上下端關節均需固定；

 

3)皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；

 

4)患肢應抬高(一般超過心臟平面)，注意觀察傷肢遠端血運，如有發紺、腫脹、疼痛等，應適當放松固定物。

 

④可在門診處理的骨折，除一般較輕損傷如鎖骨骨折、小兒青枝骨折、橈骨遠端骨折、腕踝部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。

 

經妥善處理后應詳細交代注意事項，并預約2-3d內來骨科門診復查或定期去家庭隨訪。

 

如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復查。

 

引用：http://big5.wiki8.com/waikemenzhenzhenliaogongzuochanggui_103419/