【醫學百科●間置空腸膽管十二指腸吻合術】

楊籍富

【醫學百科●間置空腸膽管十二指腸吻合術】

 

拼音

 

jiānzhìkōngchángdǎnguǎnshíèrzhǐchángwěnhéshù

間置空腸膽管十二指腸吻合術

 

手術圖解

⑴縱行剪開膽總管和肝管

⑵游離長約50cm保持血運的一段空腸

⑶游離空腸近端一線雙針關閉法

⑷皮下盲袢制作法①較安全②易發生盲袢瘺

⑸切斷此空腸段兩端，保留血供

⑹上下空腸行對端吻合

⑺向前方游離十二指腸第二段

⑻空腸十二指腸端側吻合圖1間置空腸，膽管十二指腸吻合術

圖2盲袢間置術示意圖

 

適應證同膽管空腸roux-y式吻合術。

 

術前準備及麻醉同膽管空腸roux-y式吻合術。

 

手術步驟1.體位仰臥位，肝門區對準手術臺的腰部橋架。

 

2.切口右上腹經腹直肌切口或右上正中旁切口。

 

3.探查與顯露進入腹腔，先予探查，確定肝膽病變，決定采取術式。

 

顯露肝門部膽管區。

 

4.切開膽總管，處理膽道病變同膽管空腸roux-y式吻合術。

 

5.切除膽囊切除膽囊，以避免繼發性膽囊炎。

 

操作方法參見膽囊切除術。

 

6.處理膽道病變參見膽管空腸roux-y式吻合術。

 

7.切斷膽總管或肝總管，遠端縫合關閉膽道病變處理后，將膽總管或肝總管切斷。

 

應邊分離，邊切除，縫扎出血點止血。

 

注意慎勿損傷后方的門靜脈。

 

橫斷膽管后，縫合遠端，近端修正，造成一個夠大的膽管口[圖1⑴]，以備與空腸吻合（見膽管空腸roux-y式吻合術）。

 

8.切取帶蒂空腸袢，進行膽腸吻合在十二指腸懸韌帶下20cm左右處，切斷空腸[圖1⑵]。

 

近側斷端縫閉游離腸段，采用一線雙針法關閉帶蒂空腸。

 

方法為：①先在蒂鉗上作連續全層內翻縫合；

 

②漸漸抽緊縫線，并漸漸撤去蒂鉗，此時腸壁已全層內翻；

 

③將原縫線由兩側向中央作連續漿肌層內翻縫合；

 

④在中央打結[圖1⑶]。

 

近側端縫合關閉后，鉗夾四只銀夾留作日后x線下定位標志，并置于皮下作皮下盲袢[圖1⑷]。

 

距上關閉端10～15cm與膽管做結腸后端側吻合，為第一吻合口，采取絲線間斷外翻單層褥式縫合。

 

如不作盲袢間置術則離盲端4～5cm處作膽管空腸端側吻合術，然后在距吻合口60cm處再切斷空腸。

 

注意此游離空腸段需保留1～2支供應動脈，以維持該段血液循環的供應[圖1⑸]。

 

腸系膜切忌帶有張力，在腸系膜短的病例，必須妥為剪裁。

 

帶有張力的腸系膜，形式上雖能保留兩支動脈，實質上不如切斷一支動脈，使整個系膜松解。

 

一個單向的沒有張力的血管弓，反易保持血流通暢。

 

9.近、遠段空腸端端吻合空腸近段與空腸遠段采取絲線間斷內翻縫合，內層為全層縫合，外層為漿肌層縫合，此為第二吻合口[圖1⑹]。

 

10.空腸十二指腸端側吻合切開十二指腸外側腹膜，自后方解剖分離十二指腸，便于吻合。

 

在十二指腸降部中點縱形切開十二指腸前側壁，切口與空腸口徑相仿。

 

切開后吸除腸內容物并與空腸游離段的下端相吻合[圖1⑺⑻]。

 

吻合內層用絲線全層內翻間斷縫合，外層用絲線間斷漿肌層縫合，此為第三吻合口。

 

采取以上操作步驟的優點是：①保證間置空腸順蠕動，因為按此步驟不會搞錯，誤將間置空腸吻合成逆蠕動，以致術后逆行感染非常嚴重。

 

②如第一吻合口完成后患者情況不好，可不再切斷遠處空腸，將近側空腸斷端與距吻合口60cm處空腸吻合，完成一般roux-y式術，結束手術，以策安全。

 

11.縫閉系膜裂孔包括空腸與空腸系膜裂孔，空腸與橫結腸系膜裂孔，必須縫合關閉，以防發生內疝。

 

12.安置皮下盲袢不宜將盲袢縫合關閉端直接置于皮下，因為膽道再次手術的切口感染率較高，一旦切口感染，關閉端將直接浸泡于膿液中，以致愈合不良，發生盲袢瘺。

 

故應將盲袢的關閉端置于腹腔內，將其腸系膜對側的腸壁置于皮下。

 

這樣，即使切口感染，亦不致發生盲袢瘺[圖2]。

 

①近端空腸盲袢②第1吻合口（間置離盲端4～5cm，盲袢間置術離盲端10～15cm）③第3吻合口離膽腸吻合口50cm④第2吻合口離十二指懸韌帶20cm對于盲袢安置在腹壁的部位，應根據肝內結石的分布而定。

 

右肝膽管結石的盲目袢應置于切口部，左肝管結石患者的盲袢應置于右肋緣下。

 

這樣，以后需要從盲袢取石時，則取石鉗或膽道鏡易于進入病側肝膽管。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jianzhikon ... angwenheshu_102638/