【醫學百科●皮膚癌】

楊籍富

【醫學百科●皮膚癌】

 

拼音

 

pífūái

 

概述

 

皮膚癌在我國的發病率很低，但在白色人種中卻是常見的惡性腫瘤之一，超過所有其他惡性腫瘤的總和。

 

在澳大利亞南部地區皮膚癌的發病率至少達650／10萬，在美國的高加索人中，皮膚癌的發病率亦高達165／10萬，為我國發病率的100倍。

 

在皮膚癌中以基底細胞癌最多見，占60％以上。

 

各類皮膚癌的早期表現多為紅斑狀皮損，伴有鱗片狀脫屑或痂皮形成，僅憑肉眼觀察非但難以區分其組織學類型，而且易與牛皮癬、濕疹等良性皮膚疾患相混淆，常需借病理檢查才能確診。

 

無論手術、放療或其他治療方法，對皮膚癌均有很好的療效，治愈率可在90％以上。

 

診斷

 

診斷依賴活檢，但要求診斷者具備足夠的經驗以識別有惡性嫌疑的病變。

 

遇下述情況為高度可疑之早期惡性病變：①經久不愈或時好時犯或有少量出血的皮膚潰瘍。

 

②凡日光性角化病出現有流血、潰爛或不對稱性結節突起等狀。

 

③往日射線照過的皮膚或舊瘡疤，或竇道處出現潰破或結節突起時。

 

④久不消退的紅色皮膚疤，其上顯示輕度糜爛時當警惕原位癌之可能。

 

活檢在較小的病變多行切除活檢，診斷兼治療一箭雙雕，畢其功于一役。

 

病變稍大特別是需切除包括病變緣外2～3毫米正常皮膚方能達治療要求時缺損太大，造成外觀缺陷，則做鉗取或切取活檢，記住要包括病變近緣部分。

 

治療措施

 

(一)治療注意要點恰當的治療方法不僅以皮膚癌的組織學類型為基礎，還要根據解剖學部位、患者年齡、性別，一般健康狀況。

 

在解剖學部位上應注意是否某些部位手術后易復發，某些部位能達到治療計劃的預期效果，如眼眶周圍、鼻周圍、耳周圍是復發率很高的區域，因此必須選擇治愈率更高的療法。

 

外科切除術施行前應想到解剖部位的傷口美容外觀，切除后的皮膚功能，如面部凸起部位：鼻、唇、面頰、額、耳輪處手術愈合，瘢痕緊縮，令人難以接受。

 

面部凸起部位和損傷功能部位應做好皮瓣、皮膚移植等項準備。

 

應綜合考慮患者的一般健康情況，如有凝血障礙或接受抗凝血治療時，必須采用不出血的方法治療，冷凍治療、C02激光、放射治療均可應用。

 

年老體弱，女性患者過長時期的放射治療，有時耐受不了，可以選用刮除術和電干燥法，也可應用外科全切除術。

 

(二)藥物治療1．局部治療：主要是局部外涂、局部敷貼及局部注射。

 

早年用0．5％秋水仙胺軟膏做腫瘤局部外涂，效果較好。

 

近年用5－Fu軟膏和博萊霉素軟膏，同樣取得較好的效果。

 

(1)博萊霉素：一般用0．1％或2％的軟膏，每日涂1～2次，一般無副作用。

 

軟膏可以在室溫下保存6個月其效價不降低。

 

(2)氟尿嘧啶：一般臨床用0．5％的軟膏，每日涂l～2次，對表淺的基底細胞癌和鱗狀細胞癌的原位癌，療效甚好。

 

2．全身治療(1)適應癥：對在原有疤痕基礎上發生的鱗形細胞癌、皮膚與粘膜交界處的鱗癌、免疫功能低下的患者以及發生區域淋巴結及遠處轉移者需用全身化療。

 

(2)BLM對向外增殖型的鱗癌效果較好，給藥方法為10mg肌肉或靜脈注射，每周二次，300～400mg為一療程。

 

(3)PEP(匹萊霉素)：不但對原發灶敏感對淋巴結轉移病例也取得30％左右的有效率。

 

用法：一次5mg，每周6次肌肉注射，停藥l天，重復5～7次。

 

(4)DDP和ADM聯合應用：化療方法為DDP75mg／m2靜脈滴注，配合水化，即大量輸液并給利尿劑，ADM50mg＋注射用水40ml在5分鐘內注入。

 

間歇3周，所有病人都接受足夠的化療，化療過程中緩解率為87％。

 

(三)刮除治療皮膚科學家一般用刮除術和電干燥法治療基底細胞癌、淺表性鱗癌，是利用腫瘤與其周圍正常膚色的界線進行，用刮匙刮除，術前應注意刮匙大小要適宜，一般較新生物稍大即可，術時稍向下用力，以免滑脫，在常規消毒后，用1％普魯卡因或利多卡因溶液注射在基底細胞癌或鱗癌的基底部，使其明顯隆起，選好合適的刮匙，一般用3～4mm大小的刮匙將癌灶挖出后，用l～2mm直徑，邊緣比較銳利的小刮匙搔刮腫瘤床的四周及其基底，以刮除伸向周圍基底正常組織內的殘留癌。

 

有時因正常的真皮組織較為堅實，刮除中可以聽到微微的砂礫般響聲，而腫瘤松脆則無聲。

 

搔刮后用電灼器燒灼腫瘤床的四周及基底，然后再用刮匙刮去燒焦的組織。

 

傷口涂以抗生素油膏。

 

其優點是可獲得一個光滑而僅有少量色素沉著的美觀傷口，缺點是沒有切緣的病理檢查結果，無法了解切緣有無癌殘留，因此對此法應該慎用。

 

(四)化學外科此法由美國醫生Mohs首創，用氯化鋅糊劑固定癌腫以后，將其水平方向削下送病理檢查，一直至基底切緣無癌為止。

 

但如今已省略了用氯化鋅糊劑固定組織這一步驟，直接水平方向切削新鮮組織，并連續送病理檢查，直至基底切緣無癌腫為止。

 

此法適用于病灶范圍較大的，邊界不清的以及經治療后復發的病例。

 

(五)冷凍治療適于作刮除術的皮膚癌亦適于作冷凍治療，特別是一些富于纖維成分不利于刮除術的病例；

 

經刮除術及放射治療后復發的病例更適于冷凍治療。

 

但病變必須僅限于皮膚者，侵及其他組織器官者就不適于冷凍治療。

 

治療前必須作活檢證實，因為冷凍治療后沒有標本可供病理檢查。

 

術者將腫瘤邊界加以標記后，將病灶及其周圍2～5mm的正常組織作為治療區域。

 

—20℃是保證腫瘤細胞致死的最佳溫度。

 

然后開始解凍，緩慢解凍比決速解凍能更有效地殺死腫瘤細胞，快速解凍僅限于防止損傷更多正常組織時才使用。

 

冷凍治療的優點是比刮除術有更美觀的傷口，其治愈率可達95％～97％。

 

對眼險部的病變，只要用一個熱的保護物遮蓋眼球后仍可應用此法治療。

 

但此法治療頭皮癌后的復發率高，故多認為不宜采用。

 

(六)放射治療基底細胞癌和鱗癌對放射治療都很敏感，即療效很好，在確定放療前，必須考慮患者年齡、性別、腫瘤病史、解剖學部位、治愈與復發，最后達到的美容效果。

 

1．放射治療的優點：①可保護腫瘤未累及的組織。

 

②產生的損傷較少。

 

③無瘢痕，不引起人體外形的改變。

 

④不形成肥厚性瘢痕、瘢痕瘤、皮膚攣縮。

 

⑤治療時無痛。

 

⑥患者心理創傷輕。

 

⑦不需要住院。

 

2．放射治療的缺點：①毛發接觸后脫落，不易再生。

 

②治療區汗腺喪失功能。

 

③皮膚萎縮、毛細血管擴張，色素脫失或沉著、干燥或角化。

 

④不能作組織病理檢查，不能控制腫瘤的確切邊界。

 

(七)激光治療皮膚科常用的激光器有多種，如二氧化碳激光、氦氖激光等，其用途各不相同，在治療皮膚癌上主要使用二氧化碳激光，二氧化碳激光可代替電干燥法。

 

二氧化碳激光是在波長為10600nm發散的紅外線光束，當光束發散時，它可用來汽化皮膚腫瘤，例如基底細胞癌、淺表型鱗癌，使皮膚腫瘤消失，并可與刮除術聯合應用。

 

(八)手術治療目前手術仍為治療皮膚癌的主要方法之一。

 

切除的范圍應隨腫瘤的大小、浸潤深度而異，對于病灶小、淺表而邊界清楚的基底細胞癌，距腫瘤邊緣0．5厘米作切除，一般即可達到沿愈目的。

 

對病灶范圍大、浸潤廣的病例，應距原發灶3～5厘米作切除在有條件的醫院應作冰凍切片檢查。

 

切緣陰性的基底細胞癌，其局部復發率為1％～5％，腫瘤基底的切除范圍隨病灶浸潤深度而定，如發生于頭皮的淺表基底細胞癌，可行廣泛切除后植皮；

 

累及骨膜者應將骨膜一并切除后作帶蒂皮瓣移植及植皮術修復。

 

對鱗形細胞癌的切除范圍基本上同基底細胞癌，但伴有區域淋巴結轉移者應作淋巴結清除術。

 

(九)免疫治療免疫治療應用于擾素進行皮膚癌治療的研究表明，可能為將來的有效療法，γ2-干擾素局部注射在基底細胞癌的瘤體內，短期內可以得到緩解。

 

病因學

 

常見致病原因有：①日常曝曬與紫外線照射：有足夠的證據支持紫外線照射、人體黑色素的防護與免疫系統功能相互作用導致了皮膚癌的發生。

 

在日光中測定人體皮膚，皮膚接受紫外線量最大的部位是頭部、面部、頸后、手部，鱗狀細胞癌幾乎全部發生于這些部位。

 

紫外線的致癌機理，也許是光化作用改變了細胞DNA的結構，同時破壞了淋巴細胞表面的活性抗原結構，降低了機體的免疫功能，在其他促癌因素的共同參與下導致皮膚癌的發生。

 

②化學致癌物質：自Percivall首次描述了掃煙囪工人好發陰囊皮膚癌的報道后100年左右，人們才發現經常接觸砷化物、焦油和瀝青的工人容易發生皮膚癌。

 

化學物質致癌可分為兩個時期，即開始期與助長期。

 

開始期至所引致結果與暴露于特殊物質或致癌物質的限度密切相關，其進行不可逆轉，細胞改變與遺傳有關。

 

助長期需要反復暴露于接觸物，與間隔時間有關，若很長時間不予暴露仍可逆轉，不發生癌腫。

 

開始期與助長期的間隔時間十分重要，可出現兩種結果，即形成或不形成皮膚癌。

 

③電離輻射：在以往長期從放射工作者因忽視防護措施而導致輻射性皮膚干燥癥的基礎上發生的皮膚癌，近年來由于放射儀器設備的改進和放射技術的進步，特別是加強了各項防護措施，職業性皮膚癌基本上已經絕跡。

 

但某些接受放射治療的患者，經過若干年后，在放射野內發生皮膚癌的病例仍可遇見。

 

④慢性刺激與炎癥：惡性皮膚腫瘤可以發生與發展在瘢痕慢性潰瘍、形成瘺管、竇道的部位、有些亞洲人群中嗜好咀嚼煙草或檳榔，故口腔或口唇部位易發生鱗狀細胞癌。

 

⑤其他：免疫抑制階段，患者免疫系統功能低下，可發生皮膚癌，如應用免疫抑制劑能促成皮膚癌的發生。

 

病毒致癌物質，許多病毒在動物宿主中能引起癌變，在人類中的很多人乳頭瘤病毒的亞型可誘發皮膚癌。

 

病理改變

 

(一)基底細胞癌皮膚癌中80％是基底細胞癌，早期診斷并治療得當，完全可以治愈。

 

按其組織學形態可分為以下3型：①表皮下基底細胞癌：表面皮膚可完整，亦可伴有潰瘍。

 

在癌巢中央有囊腔形成，囊腔周圍的癌細胞常發生空泡變性。

 

癌細胞可呈管狀或腺樣結構，排列成條索狀、網狀或島嶼狀。

 

②表淺潰瘍型基底細胞癌：常為多發性，癌巢呈實質性團塊狀、巢狀或條索狀，由基底層向深部浸潤。

 

③基底鱗形細胞癌：腫瘤由兩種成分組成，即在基底細胞癌內有鱗形細胞癌癌巢和角化珠。

 

(二)鱗形細胞癌皮膚癌中20％是鱗癌，早期治療可望治愈自不待言，但它向外擴散的危險相當大，美國每年因皮膚癌死亡的人中，主要就是由于鱗癌。

 

此癌長在軀干處，同樣具有很高的轉移傾向。

 

癌細胞呈乳頭狀、巢狀、條索狀或腺樣結構，可浸潤至真皮深層或皮下組織。

 

按癌細胞分化程度分為4級。

 

I級：為分化成熟的鱗形細胞具有細胞間橋和癌珠，癌珠作為鱗形細胞癌特征性的結構，是由同心性排列的角化癌細胞組成。

 

Ⅱ級：以棘細胞為主要成分，并具有明顯的異型性，包括細胞體積增大、核大小不等，染色深淺不一、核分裂相多見，癌珠少見，且其中央有角化不全。

 

Ⅲ級：細胞分化差，表皮層大部分細胞排列紊亂，細胞體積增大。

 

核大且異型明顯，核分裂相多見，無癌株，但有個別細胞呈角化不良。

 

Ⅳ級，為未分化型，無棘細胞，也無細胞間橋和癌株。

 

癌細胞小而呈梭形，核細長而染色深，伴有壞死和假腺樣結構。

 

(三)其他非黑色素瘤性皮膚癌1．大汗腺癌：活檢組織圖像顯示分化程度不同的皮膚附屬器官腺癌，分化良好的有發育較好的大汗腺結構，頂漿分泌存在，過碘酸陽性。

 

大汗腺癌可局部浸潤，向區域淋巴結轉移，有時患者可死于腫瘤泛發。

 

2．小汗腺癌：不同的組織學圖像將小汗腺分為：小汗腺汗孔癌；

 

管狀小汗腺癌；

 

粘膜小汗腺癌；

 

透明細胞癌；

 

微囊腫性附屬器官癌。

 

3.皮脂腺癌：皮脂腺癌不常見，所有皮膚腫瘤中，其發生率只占0．2％～4．6％。

 

組織學圖像顯示一些分化良好的皮脂腺細胞組成許多不規則的小葉，其中混有深染、多形核的不典型皮脂腺細胞。

 

4.皮膚原位癌：癌灶局限于表皮層內，基底膜完整無損。

 

整個表皮層增厚，內含排列紊亂的不典型細胞，層次不清，表面有角化過度和角化不全。

 

棘細胞層明顯肥厚。

 

全層細胞體積均增大具異型性，核大小不一，形態各異，染色深淺不勻。

 

5．乳腺外Paget病：表皮內可見細胞體積較大、呈圓形或橢圓形、腦漿豐富而透亮，核大而染色深的特殊細胞，稱Paget細胞，它可散在分布亦可聚集成巢狀，偶或排列成腺樣結構，但均限于基層以下。

 

引用：http://big5.wiki8.com/pifuai_21624/