【醫學百科●控制性降壓】

楊籍富

【醫學百科●控制性降壓】

 

拼音

 

kòngzhìxìngjiàngyā

 

英文參考

 

controlledhypotension

利用藥物或（和）麻醉技術使動脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術操作，減少手術失血或改善血流動力學的方法，稱為控制性降壓。

 

對生理的影響（一）腦1、控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。

 

由于神經細胞對缺氧的耐受性很低，一旦發生則可引起腦細胞功能的損害。

 

2、當map低于8kpa(60mmhg)時，腦血管的自動調節機能則喪失，有發生腦缺氧的危險。

 

但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對低血壓的耐受能力。

 

3、腦血漢量主要取決于腦灌注壓和腦血管阻力：服血流量（bf）＝[平均動脈壓（map）－顱內壓（icp）］/血管阻力（r）雖然map降低，如能降低r和icp，仍可維持較好的bf。

 

4、paco2是腦血流自動調節的重要因素。

 

當paco2降低0.1kpa(1mmhg)時，腦血流量降低1ml/100g·min。

 

因此，降壓期間應維持paco2在正常范圍。

 

（二）心臟1、可因藥物對心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起co和主動脈壓的降低。

 

2、co和主動脈壓降低可引起冠脈血流量減少，導致心肌缺血性損害。

 

3、心臟前、后負荷降低使心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。

 

（三）肺1、肺動脈壓降低和肺血管擴張，引起肺內血流重新分布，可導致通氣、灌流失調。

 

2、通氣、灌流失調可引起肺內分流或死腔通氣增加。

 

3、有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣、灌流失調，使分流增加。

 

（四）肝、腎1、當收縮壓低于10.7kpa(80mmhg)時，肝動脈血流減少，有引起肝缺血、缺氧和肝細胞損害的危險。

 

2、當收縮壓低于10.7kpa(80mmhg）時，腎小球濾過率下降，泌尿功能暫停。

 

若血壓控制不適當，有發生術后少尿、無尿及腎衰的危險。

 

施行控制性降壓的基本原則（一）保證組織器官的血液灌注量以滿足機體基本代謝功能的需要。

 

1、根據公式：map＝co×svr，因此降壓時主要降低svr，避免或減輕對以co的影響。

 

2、組織血液灌注量主要取決于血壓和血管內徑：組織灌注量＝[π×血壓×（血管半徑）4]/[8×血粘稠度×血管長度]若血管半徑增加1倍，組織灌注量可增加16倍。

 

因此，血壓適當降低，組織灌流量可由血管擴張來代償。

 

3、維持正常的血管內容量。

 

（二）控制性降壓的效果1、手術野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現紅潤潮濕；

 

2、如手術野呈現蒼白干燥時，應及時調整血壓水平。

 

（三）血壓控制水平1、一般認為，術前血壓正常者，控制收縮血壓不低于10.7kpa(80mmhg),或map在6.7-8.7kpa(50-65mmhg)之間。

 

2、以降低基礎血壓的30%為標準，并根據手術野滲血情況進行適當調節。

 

（四）控制性降壓的時間1、主要在手術滲血最多或手術最主要步驟時施行降壓，盡量縮短降壓時間。

 

2、map降至6.7kpa(50mmhg)時，每次降壓時間不宜越過30分鐘。

 

3、手術時間長者，若以降低基礎收縮壓的30%為標準時，每次降壓時間不宜1.5越過小時。

 

（五）注意體位對局部血壓的影響1、盡量讓手術野位于最高位置，雖然全身血壓降低較少，但局部血壓已有明顯改變，滲血也顯著減少。

 

2、充分利用下肢位置對調節血壓的影響，如下肢降低15°可使血壓降低1.3-2.7kpa(10-20mmhg)，這樣有利于血壓的控制。

 

3、俯臥或側臥位時可顯著減少回心血量，使co銳減，因而是控制性降壓的風險體位，應妥善處理。

 

（六）基本監測1、ecg，spo2,尿量；

 

2、動脈血壓，最好是直接動脈測壓；

 

3、手術時間長者，應監測cvp、hct、體溫及動脈血氣分析。

 

控制性降壓的方法（一）血管擴張藥降壓1、硝普鈉（sodiumnitroprusside）:(1)藥理作用：①其分子中的亞硝基團主要與血管平滑肌的受體結合，使平滑肌松弛，產生血管擴張作用。

 

對小靜脈、小動脈都有擴張作用，故可降低心臟的前、后負荷。

 

②對心肌無直接抑制作用，對co的影響取決于心臟前、后負荷狀態。

 

由于后負荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供－氧耗的平衡。

 

③在全麻時，硝普鈉對腦血流和顱內壓的影響不明顯。

 

（2）臨床應用：①配備含硝普鈉100～200μg/kg·min。

 

②起效時間為1～2min，4～6min可將血壓降低到預定值。

 

停藥2～5min后血壓可恢復正常值。

 

③如果發生明顯的心動過速，可應用短效β阻滯劑，如艾斯莫羅（esmolol）。

 

（3）注意事項：①硝普鈉水平溶液極不穩定，應用時應避光。

 

②肝腎功能明顯障礙者不宜采用，以免氰化物蓄積中毒。

 

③用量大于5.0μg/kg·min者，應監測動脈血氣，避免代謝型酸中毒。

 

2、硝酸甘油（nitroglycerin）:(1)藥理作用：①對所有平滑肌都有松弛作用，但以松弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最強。

 

②降低血壓作用主要是由于心臟前負荷降低。

 

③前負荷降低使室壁張力下降，加上其對小動脈的舒張作用，使心肌氧耗量減少。

 

而co無明顯改變。

 

（2）臨床應用：①配備含硝酸甘油100～kg·min,或單次靜注50～100μg。

 

②起效時間為2～5min，停藥5～10min后血壓可恢復正常。

 

③可發生反射性心動過速，可給以短效β阻滯劑使其改善。

 

（3）注意事項：①長時間及大劑量應用時，有發生正鐵血紅蛋白癥的可能。

 

②有腦血管擴張增加顱內壓的作用，對顱內壓高者宜慎用。

 

③有升高眼內壓作用，不宜用于青光眼患者。

 

3、三磷酸腺苷（atp）：（1）藥理作用：①atp降解為腺苷和磷酸，腺苷具有擴張外周血管作用。

 

②以擴張小動脈為主，心臟后負荷降低明顯，不影響前負荷及心室充盈，co可增加。

 

③增加冠脈和腦血流量，但對顱內壓的影響較輕。

 

（2）臨床應用：①降壓效果與劑量和注射速度有關，適用于短時間降壓。

 

②單次靜注0.4～3mg/kg可使壓縮壓及舒張壓降低25%左右。

 

持續滴注量為1～1.5mg/kg·min。

 

③起效時間約5min,單次靜注維持約2－5min。

 

持續滴注時停藥后數分鐘血壓即可恢復正常。

 

（3）注意事項：①用量過大或注藥速度過快，可引起心動過緩，嚴重者發生房室傳導阻滯。

 

因此，并存心臟傳導阻滯者慎用。

 

②一般不用于長時間的控制性降壓。

 

4、鈣通道阻滯劑：（1）主要改變鈣離子的跨細胞膜運動，引起不同程度的動脈擴張，而對靜脈的影響較小。

 

外周血管阻力降低，冠脈擴張，有利于心肌的氧供需平衡。

 

（2）對心肌力和房室傳導的抑制作用較強，一般不單獨應用，可作為控制性降壓的輔助用藥。

 

（3）主要藥物有：異搏定（verapamil）,硝苯啶（nifedipine），尼卡地平（nicardipine）,硫氮卓酮（diltiazem）。

 

（二）吸入麻醉藥降壓1、氟烷（halothane）:（1）對心肌力有較強的抑制作用；

 

血管平滑肌有明顯舒張作用，使外周阻力降低；

 

抑制交感神經使心率減慢。

 

（2）上述作用都與吸入濃度相關，可通過調節吸入濃度達到控制血壓的目的。

 

（3）但如吸入濃度過大，對心肌力的抑制作用越強，co降低越明顯，則難以保證組織器官的灌注。

 

（4）手術刺激時易引起血壓的波動。

 

（5）目前主張與其它降壓藥復合應用。

 

2、異氟醚（isoflurane）:（1）對血管平滑肌有明顯舒張作用，可明顯降低外周血管阻力而降低動脈血壓。

 

（2）對心肌力的抑制作用較輕，以co的影響較小，有利于保證組織灌注。

 

（3）降壓起效快，停藥后血壓恢復迅速，無反跳作用。

 

（4）適用于短時間的降壓。

 

如需長時間降壓，多與其它降壓藥復合應用。

 

適應證，禁忌證和并發癥（一）適應證1、降低血管張力，便于施行手術，提高手術安全性。

 

主要指血管外科手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內動脈瘤、腦膜瘤及其它顱內血管瘤的手術。

 

2、減少手術野的滲血，使手術野清晰，方便手術操作。

 

如血運非常豐富的組織和器官施行手術，包括髖關節和脊柱的手術；

 

部位較深且精細的手術，包括后顱窩、垂體、內耳及顯微外科手術等。

 

3、手術創面較大，減少失血量。

 

4、麻醉期間控制血壓過度升高，防止發生心血管并發下，如心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象、心力衰竭等。

 

（二）禁忌證1、有嚴重器官疾病者，如心臟病、高血壓病、腦供血不足、肺及肝、腎功能障礙等。

 

2、酸堿平衡失調，低血容量，休克，嚴重貧血者。

 

（三）并發癥1、蘇醒延遲，反應性出血和術后視覺模糊；

 

2、急性腎功能衰竭，表現為少尿或無尿；

 

3、血栓形成，包括腦血管、冠脈及其它血管；

 

4、循環虛脫，甚至心搏停止。

 

引用：http://big5.wiki8.com/kongzhixingjiangya_102387/