【醫學百科●腰麻】

楊籍富

【醫學百科●腰麻】

 

拼音

 

yāomá

 

英文參考

 

lumbaranesthesia

蛛網膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網膜下腔，作用于脊神經根而使相應部位產生麻醉作用的方法，稱為蛛網膜下腔阻滯，習稱脊椎麻醉（spinalanesthesia），簡稱腰麻。

 

圖1脊神經在體表的分布圖2腰麻穿刺方法

 

解剖學基礎1、脊柱：（1）由椎骨組成。

 

椎骨的前部是椎體，后部是椎弓。

 

椎弓所包圍的空腔稱為椎孔，所有椎孔上下相連成為椎管，即脊髓所在的部位。

 

（2）脊柱共有頸、胸、腰、骶4個生理彎曲。

 

坐位時頸、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，頸4至胸4之間及腰椎的棘突與地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈疊瓦狀。

 

2、脊膜：脊髓腔中有三層脊膜，依次為硬脊膜、蛛網膜及軟脊膜。

 

在椎體骨膜與硬脊膜之間的空隙為硬膜外間隙。

 

蛛網膜與覆蓋于脊髓上的軟脊膜之間為蛛網膜下腔。

 

蛛網膜下腔即是局麻藥與神經根發生作用的部位。

 

3、脊髓：位于脊髓腔內，浸泡于腦脊液中。

 

上起于枕骨大孔，下終止于第1腰椎（小兒則更低一些）。

 

在腰1以下的脊神經分開成為馬尾，在此部位進行穿刺時不易損傷脊髓，因馬尾浮于腦脊液中，對穿刺針的沖擊有一定的避讓作用。

 

4、腦脊液：成人腦脊液為100～150ml，脊髓腔內的腦脊液為25～35ml，ph值為7.4，是無色透明液體，比重為1.003～1.009，腦脊液壓力為0.7～1.7kpa(7～17cmh2o)。

 

5、韌帶：在棘突上面與棘突相連接的韌帶稱棘上韌帶。

 

連接于上下棘突之間的韌帶為棘間韌帶。

 

棘間韌帶的下面，脊髓腔之后部即黃韌帶，是質密、堅實、有彈性的纖維層。

 

穿刺時有突然阻力減小的感覺，即針穿過了黃韌帶進入了硬膜外腔。

 

如再向前進針1～2cm就會有針刺破薄紙的感覺，即穿過了蛛網膜，取出針芯會有腦脊液流出，證明已穿刺入蛛網膜下腔。

 

對生理的影響（一）神經阻滯1、局麻藥注入蛛網膜下腔后，由于神經的粗細不同，阻滯的先、后及范圍亦不同。

 

2、交感神經最細，阻滯最快，平面也最高；

 

感覺神經次之，阻滯較晚，平面較高；

 

運動神經最粗，阻滯最晚，平面也最低。

 

3、如阻滯平面超過了胸4，因阻滯了心交感纖維，而致心率減慢，心輸出量降低、血壓下降。

 

4、在低血容量患者、老年及靜脈回流障礙者（妊娠）表現尤甚。

 

（三）對呼吸的影響1、低位蛛網膜下腔阻滯時，對氣體交換無影響。

 

2、當平面上升到胸部則肋間肌逐漸麻痹，對一般病人因有膈肌代償不會影響呼吸功能，但對呼吸功能儲備差者（肥胖、衰弱者)會有嚴重的影響。

 

3、肋間肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽無力。

 

（四）對肝腎功能的影響蛛網膜下腔阻滯時，由于腎臟血管擴張可增加腎灌注。

 

如因麻醉處理不當，出現不長時間的低血壓可能使肝、腎灌注降低。

 

（五）對子宮收縮的影響麻醉平面在胸10以下時，宮頸肌肉松弛而宮體肌肉收縮增強，當平面超過胸6時，宮體肌肉也受限制。

 

如出現長時間低血壓可使宮縮無力。

 

影響阻滯平面的因素（一）脊神經在體表的分布根據脊神經在體表的分布，可以判斷阻滯平面的高低（圖1）1、骶部、股內側及會陰部為骶神經分布。

 

2、恥骨聯合處為胸12、腰1神經分布。

 

3、臍部相當于胸10神經分布。

 

4、季肋部為第8胸神經分布。

 

5、劍突為第6胸神經分布。

 

6、乳頭連線為第4胸神經分布。

 

7、鎖骨下部位為第2胸神經分布。

 

8、甲狀軟骨部位為頸2神經分布。

 

（二）影響蛛網膜下腔阻滯平面的因素1、脊柱長度：在相同條件下，脊柱越長，阻滯平面越低。

 

2、麻醉藥溶液的比重和病人的體位：在頭低位時，重比重溶液阻滯平面較高；

 

而輕比重溶液的阻滯平面較低。

 

3、麻醉藥的劑量、容積：在相同的容積時，劑量越大，阻滯范圍越廣；

 

相同劑量時，容量大者，阻滯范圍較廣，但阻滯程度及時間也有不同。

 

4、穿刺部位：穿刺部位高者，藥物容易向頭方向擴散，阻滯平面較高。

 

5、注藥時針頭斜面的方向及注藥速度：斜面向頭時，注藥速度越快，麻醉平面越高。

 

臨床操作方法（一）體位1.側臥位是最常選用的體位。

 

背部與手術臺邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，如此可使腰椎間隙張開。

 

兩肩部及兩髂部連線相互平行，并與地面垂直。

 

2.坐位時臀部應與手術臺邊沿相齊，腰盡量向前彎曲，切勿扭轉。

 

3.俯臥位時應將手術臺兩端搖低，使病人背部屈曲。

 

（二）穿刺部位的確定兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙。

 

（三）穿刺技術1.穿刺者取坐位，并使眼的高度與穿刺部位在同一水平。

 

2.皮膚常規消毒后，確定穿刺點，并于皮膚、棘上及棘間韌帶作完善的局部浸潤麻醉。

 

3.正方穿刺法：（1）將腰穿針經穿刺點與皮膚垂直方向刺入，左手背緊貼于病人背部并固定針的方向，以右手食指沿穿刺針軸心方向將針推進。

 

（2）穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，棘上和棘間韌帶的阻力較柔軟但具有韌性；

 

再繼續將穿刺針推進，則有阻力增加感，表示穿刺針已進入黃韌帶。

 

（3）再將針推進則有阻力突然消失感，因推進力不同而有兩種結果：①如推進力較大，進針速度較快，穿刺針在穿透黃韌帶的同時將硬脊膜穿破，而進入蛛網膜下腔。

 

②如果穿刺針推進緩慢，針可通過黃韌帶但仍位于硬膜外腔，取出針芯后無腦脊液流出，證明穿刺針已穿過硬脊膜進入到蛛網膜下腔。

 

4.側方穿刺法：老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化，正方穿刺很困難，可改為側入法。

 

穿刺針自距中線1.5-2cm處刺入，然后取與皮膚成30-45°角度穿刺，針尖向中線及向頭的方向推進。

 

這樣穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶及硬脊膜而進入蛛網膜下腔。

 

（圖2）5.穿刺成功后，固定好針的位置，注藥前、后應回吸，如有腦脊液回流，證明針在蛛網膜下腔無移動。

 

（四）注意事項1.有時針已穿入蛛網膜下腔，但無腦脊液流出，或流得很慢，是由于針孔貼在馬尾或其它組織上的緣故，這時可將針頭轉動后，腦脊液即可流暢。

 

2.進針時不能用力過猛，以防止刺破椎管內靜脈叢而出血，或刺到椎管對側的骨膜時，會感到很硬，針不能前進，亦無腦脊液流出，證明是穿刺過深。

 

3.穿刺困難者可改換間隙，或改換體位（坐位）后很易成功。

 

可調整體位來達到所需的平面。

 

一般于注藥后20分鐘內平面即已“固定”。

 

常用藥物常用的蛛網膜下腔阻滯藥有普魯卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。

 

因手術時所需要采用的體位及時間長短不同，可選用輕比重或重比重及不同長短時間的局麻藥（表3-1）。

 

藥名比重起效（min）維持(min)藥物配制方法t6以下t10以下骶麻普魯卡因（procaine）重1～345～6090（ a）150mg 腦脊液或n.s3ml→5%溶液3ml2～2.5ml1.5～2ml輕150mg 注射用水10ml→1.5%溶液6～8ml地卡因（dicaine）重5～10120～1801%地卡因1ml10%葡萄糖1ml3%麻黃素1ml2.5～3ml2～2.5ml輕1%地卡因1ml 注射用水→0.1%溶液10～14ml10ml8ml丁哌卡因（bupivacaine）重5～10150～2100.75%丁哌卡因2ml10%葡萄糖1ml3%麻黃素1ml3～4ml2.5～3ml2.5ml輕1～560～90以注射用水配成0.1%～0.2%溶液10～14mg8～12mg8～10mg利多卡因（lidocaine）重1～360～902%利多卡因2.5～3.5ml 10%葡萄糖1ml70mg60～70mg50mg

 

適應證和禁忌證（一）適應證1.下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術。

 

2.單純腎切除術需用折刀式的側臥位，腰間盤切除術需用頭、足低腰背突出的俯臥位者有杉輕比重腰麻有其突出優點。

 

（二）禁忌證1.中樞神經系統疾病，如脊髓、脊神經根病變、馬尾綜合征、腦脊膜膨出等。

 

2.感染：如全身敗血癥、穿刺部位感染、曾患過化膿性腦膜炎、粘連性蛛網膜炎、病毒感染等。

 

3.脊柱疾病，如脊椎外傷、畸形、脊柱結核、類風濕脊柱強直。

 

4.急性失血性休克、低血容量、血紅蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。

 

5.心血管疾病患者，心血管功能低下。

 

6.嚴重腰背疼痛患者。

 

7.不合作的小兒及精神病患者。

 

并發癥及其處理（一）術中并發癥1.低血壓：（1）原因：平面過高（超過胸4），交感神經廣泛阻滯、血管擴張、回心血減少。

 

（2）處理：局部浸潤時局麻藥中加入麻黃素15～30mg。

 

穿刺前或蛛網下腔注藥后，立即開放靜脈，快速輸液200～300ml，必要時也可用血管收縮藥。

 

2.惡心、嘔吐：（1）原因：平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現呼吸抑制，一過性腦缺氧。

 

麻醉藥不純或其它原因引起的化學性刺激。

 

（2）處理：加快輸液使血壓回升，面罩吸氧，給氟哌啶2.5mg。

 

（二）術后并發癥1.頭痛：（1）原因：腦脊液漏出引起的顱內低壓、化學性刺激等。

 

（2）處理：采用細針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，輸液以增加腦脊液的生成，對癥治療（包括平臥、針灸療法及鎮痛藥）。

 

2.尿潴留：（1）原因：膀胱麻痹導致過度脹滿，手術刺激，不習慣臥位排尿。

 

（2）處理：去除手術刺激，改變排尿體位；

 

較長時間手術應術前放留置導尿管，以避免發生膀胱無力；

 

針灸治療；

 

發生膀胱無力時，可放留置尿管進行潮式引流，約一周后膀胱收縮功能恢復再拔除尿管。

 

3.腰、背痛：可能與穿刺損傷有關，應盡量避免反復穿刺。

 

來源37度醫學網

 

引用：http://big5.wiki8.com/yaoma_102389/