【醫學百科●中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)】

楊籍富

【醫學百科●中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)】

 

拼音

 

zhōngyī、zhōngxīyījiéhébìnglìshūxiějīběnguīfàn(shìxíng)

《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)》由衛生部和國家中醫藥管理局制定，于2002年8月23日國中醫藥發（2002）36號印發。

 

本規范自2002年9月1日起施行。

 

國家中醫藥管理局2000年7月發布的《中醫病案規范(試行)》同時廢止。

 

中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)

 

第一章基本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

 

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

 

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

 

第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

 

第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

 

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

 

中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

 

第六條病歷書寫應當文字工整、字跡請晰，表述準確，語句通順，標點正確。

 

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

 

第七條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

 

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

 

進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

 

第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

 

修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

 

第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

 

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。

 

中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

 

第十一條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。

 

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；

 

患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；

 

為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負貴人簽字。

 

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。

 

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

 

第二章門(急)診病歷書寫要求及內容第十二條門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

 

第十三條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

 

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

 

第十四條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

 

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。

 

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

 

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

 

第十五條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

 

第十六條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

 

對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

 

第三章住院病歷書寫要求及內容第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

 

第十八條住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

 

住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

 

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；

 

24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

 

第十九條入院記錄的要求及內容：（一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、發病節氣、病史陳述者。

 

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

 

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫問診要求，記錄目前情況。

 

內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

 

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

 

（四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。

 

內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

 

(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

 

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。

 

內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況(包括中醫四診的神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

 

(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

 

(八)輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

 

應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

 

(九)初步診斷是指經主治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。

 

如初步診斷為多項時，應當主次分明。

 

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

 

第二十條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。

 

要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；

 

現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

 

第二十一條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。

 

內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

 

第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。

 

內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

 

第二十三條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。

 

內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

 

第二十四條病程記錄的要求及內容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。

 

首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。

 

診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

 

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。

 

由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。

 

書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。

 

對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

 

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

 

對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

 

對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

 

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

 

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。

 

內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

 

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

 

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

 

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

 

內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

 

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

 

交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；

 

接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

 

交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

 

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。

 

包括轉出記錄和轉入記錄。

 

轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；

 

轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。

 

轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

 

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結。

 

階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

 

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

 

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。

 

內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。

 

記錄搶救時間應當具體到分鐘。

 

(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。

 

內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

 

申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。

 

會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

 

(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。

 

內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

 

(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施等進行討論的記錄。

 

內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

 

(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。

 

麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

 

(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。

 

特殊情況下由第?

 

助手書寫時，應有手術者簽名。

 

手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

 

(十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。

 

手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

 

(十五)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。

 

內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

 

第二十五條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。

 

內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

 

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。

 

內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

 

第二十七條出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。

 

內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

 

第二十八條死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。

 

內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。

 

記錄死亡時間應當具體到分鐘。

 

第二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

 

內容包括討論日期、主持人及參加入員姓名、專業技術職務、討論意見等。

 

第三十條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。

 

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

 

醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

 

醫囑不得涂改。

 

需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”宇樣并簽名。

 

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。

 

因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。

 

搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

 

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

 

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。

 

臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時區囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

 

第三十一條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。

 

內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

 

第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。

 

內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

 

第三十三條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

 

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。

 

內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

 

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。

 

危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。

 

內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、．脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

 

記錄時間應當具體到分鐘。

 

采取中醫護理措施應當體現辨證施護。

 

第四章其他第三十四條住院病案首頁應當按照《國家中醫藥管理局關于修訂印發中醫住院病案首頁的通知》(國中醫藥發[2001]6號)的規定書寫。

 

第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。

 

第三十六條民族醫病歷書寫基本規范由有關省、自治區、直轄市中醫藥行政管理部門依據本規范另行制定。

 

第三十七條本規范自2002年9月1日起施行。

 

國家中醫藥管理局2000年7月發布的《中醫病案規范(試行)》同時廢止。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhongyi.A1 ... 8shixing.29_103614/