【醫學百科●胰島素昏迷治療】

楊籍富

【醫學百科●胰島素昏迷治療】

 

拼音

 

yídǎosùhūnmízhìliáo

 

英文參考

 

insulincomatherapy

 

操作名稱

 

胰島素昏迷治療

 

適應癥

 

胰島素昏迷治療適用于精神分裂癥，躁狂癥、更年期精神病。

 

禁忌癥

 

全身急性感染，嚴重心、肝、腎、肺、內分泌、神經系統疾病，高血壓病，消化性潰瘍活動期，代謝障礙，骨關節疾病，體質衰弱，兒童，老年，妊娠及體胖以致表淺靜脈無法辨認者。

 

用品及準備

 

（一）用品1、2、5、10、50、100ml注射器，全套鼻飼用具，清潔盤，輸氧裝置，急救箱，手電筒，大頭針，棉簽，聽診器，血壓計，體溫計，大小毛巾，保護帶，尿壺，痰盂，臉盆，保溫瓶；

 

普通胰島素注射液，25％~50％葡萄糖液，50％蔗糖水，食鹽，急救藥物（呼吸、循環興奮劑，亞硝酸異戊酯，氫化可的松，地塞米松，B族維生素及升壓藥等）。

 

（二）準備1．嚴格掌握適應證，充分排除禁忌證。

 

詳細體檢及神經系統檢查。

 

胸透，血、尿、便常規，空腹血糖測定，胰島素耐量試驗。

 

有肝、腎、心臟病史及體征者，應作肝、腎功能及心電圖檢查。

 

向患者說明治療意義，爭取合作。

 

2．治療室需光線明亮，通風良好，室溫適宜。

 

3．工作人員配備：醫師每人負責8-10床，護士每人負責4~5床。

 

方法及內容

 

1．治療前一天晚上8時以后禁食禁飲。

 

防止患者私藏糖果食品，應注意檢查。

 

2．每晨5-6時空腹受治，星期日休息。

 

治療前測體溫、脈搏及血壓，督促排空大小便及洗漱。

 

3．劑量的調節，首次治療一般肌注普通胰島素20U，根據反應情況及胰島素耐量試驗結果，以后每日增加10-20U，直至獲得昏迷反應為止。

 

如劑量達300U仍無昏迷反應時，一般可采用劑量曲折增減法，反復高低作鋸齒式調整劑量，以期獲得昏迷反應。

 

經曲折幾個回合仍未達昏迷反應時，可在注射前30-60min，一次給服苯乙雙胍（DBl）25-50mg，待昏迷反應穩定后，逐步撤除苯乙雙胍，仍可獲得昏迷反應。

 

達到昏迷反應后，胰島素劑量一般不再增加，但應根據當天昏迷反應出現時間、昏迷程度及終止治療后意識恢復時間等情況，綜合考慮，恰當地調整次日劑量。

 

4．治療前未作胰島素耐量試驗者，可在第1次注射胰島素20U時，采取空腹、注射后2h及4h的血液作血糖測定，以了解患者對胰島素的敏感性，作為今后調節劑量的參考。

 

5．注射胰島素后，如出現躁動，應予適當保護，防止跌傷或其他意外。

 

隨著低血糖反應的加深，可出現程度不同的意識障礙：如無意識動作、淺深反射改變、自發性神經病征候及呼吸、脈搏、血壓改變等。

 

這時應嚴密觀察，在昏迷前期，除每小時測血壓1次外，治療表格所列各項，應每30min檢查記錄1次，昏迷后，每15min檢查記錄1次，直至終止治療，意識完全恢復為止。

 

附：意識障礙一般分為四種：①嗜睡：意識清晰度稍降低，雖昏昏欲睡，但尚能被喚醒，并能正確感知。

 

②朦朧：意識清晰度降低，意識活動范圍縮小，對外界事物表現感知困難。

 

③混濁：意識清晰度明顯降低，精神活動顯得遲緩，對外界刺激的反應微弱，聯想困難，不能正確回答問題。

 

④昏迷：意識活動完全喪失，對外界刺激不能感知，隨意動作及吞咽反射消失。

 

昏迷深度的判定：①淺昏迷：患者對外界失去接觸能力，呼之不應，叫之不答，搖撼其肢體亦無反應，吞咽反射消失，眶上止痛、瞳孔對光反應、角膜反射仍存在，腹壁反射減弱或消失，病理反射可能出現。

 

這時，患者眼瞼睜開，眼球可能隨著外界人物的移動而左右注視，這不是意識活動的表現。

 

②中昏迷：現強直性痙攣，翻正反射消失，病理反射明顯，眉間反射（叩擊眉間引起眼瞼收縮反應）及眶上壓痛減弱，瞳孔中度縮小或擴大，對光反應遲鈍，后期出現去腦強直。

 

③深昏迷：角膜反射、眶上壓痛及瞳孔對光反應消失，瞳孔極度縮小或擴大，呼吸深而慢，脈搏增快，全身肌張力弛緩或出現強直性伸直痙攣。

 

6．第1次出現昏迷，應立即終止治療，并繼續觀察至意識恢復為止。

 

以后治療可將昏迷時間逐步延長，每日增加3-5min。

 

淺昏迷一般可持續30min，中昏迷10-20min，深昏迷以10min為限。

 

不能強調療效而給予過深的昏迷或昏迷時間過長，以免導致稽延性昏迷的發生。

 

未達昏迷反應的患者，于治療4h后終止，對個別有可能進入昏迷反應者，可將治療時間酌情再延長30min。

 

7．在進入昏迷前，插入鼻飼管。

 

插入后隨即采用打氣聽診法，或抽得胃液以石蕊試紙測試為酸性證實，鼻飼管確在胃內時，用膠布固定。

 

終止治療時，應重復檢查鼻飼管肯定在胃內時，再開始灌注糖水。

 

開始時灌注宜慢，如無不良反應，加快灌注。

 

8．終止治療用25％-30％糖水，加入3-4g食鹽，溫度適當。

 

胰島素量與糖量比例為1U：0.5g。

 

胰島素劑量較大時，一次鼻飼糖水量以不超過500ml為宜，以免引起嘔吐。

 

為加速糖水通過胃部，可加入酸性胃蛋白酶合劑10-20ml。

 

9．鼻飼糖水后，一般可在15-20min內蘇醒。

 

如過時未醒或仍無清醒跡象，甚至昏迷反見加深時，應立即靜脈注射25％-50％葡萄糖液40ml。

 

5min后仍不清醒，再注射1次。

 

再次注射后5min仍未見清醒時，則按稽延性昏迷處理。

 

10．稽延性昏迷處理：靜脈注射25％-50％葡萄糖液100ml，加煙酰胺100mg及維生素C500mg，肌注復合維生素B2ml或維生素B150-100mg，同時吸入亞硝酸異戊酯。

 

如意識仍未恢復，則予5％葡萄糖生理鹽水500-1000ml靜滴，注意水、電解質平衡，適量補充鉀、鈣和堿性溶液。

 

根據血糖測定結果，適當補充葡萄糖，使血糖維持在8.33mmol/L（150mg/dl）為宜。

 

有循環及呼吸衰竭跡象時，可肌注或靜脈注射尼可剎米和山梗菜堿，并予含5％二氧化碳的氧氣吸入，注意保暖。

 

躁動較甚時，肌注氯丙嗪50mg或泰爾登30mg。

 

必要時可輸鮮血200-400ml，亦可靜滴氫化可的松100-200mg或地塞米松10-20mg。

 

昏迷持續時間較長時，可肌注青霉素，以防繼發感染。

 

注射適量葡萄糖、B族維生素、ATP、輔酶A及細胞色素C等。

 

注意出入量平衡，鼻飼流食。

 

專人護理，直至意識完全恢復為止。

 

稽延性昏迷恢復后，應停止治療2-3d，然后降低胰島素劑量再行治療。

 

掌握昏迷程度應偏淺，并密切觀察，以防再發。

 

11．每次治療終止后仍應加強觀察，直至意識恢復，記錄意識恢復時間，并給予進餐。

 

喂食時應注意防止食物誤入氣管，造成意外。

 

更換衣服床單時，要防止受涼。

 

每次治療結束后，應經常觀察患者有無倦睡、出汗及意識朦朧等再度低血糖狀態；

 

進食量少或未進食者，尤應注意觀察，并設法補充甜食。

 

出現低血糖狀態時，應立即口服適量糖水；

 

若再次昏迷，應立即靜注25％-50％葡萄糖液50-100ml，并鼻飼30％糖水300-400ml。

 

加強護理，直至意識恢復為止。

 

12．治療中如出現下列情況，應立即靜注葡萄糖液終止治療：①心率〉150/min或〈50/min，或有循環衰竭跡象者。

 

②血壓〉21.3/13.3kPa（160/100mmHg）或〈12/5.3kPa（90/40mmHg）者。

 

③低血糖期間連續發生2次癲癇大發作或昏迷期間發生1次者。

 

④呼吸困難或喉部阻塞伴有嚴重發紺者。

 

13．療程中如有發熱、嘔吐及胃出血等情況，應暫停治療，對癥處理。

 

夜間睡眠少于5h者，次晨治療暫停1次。

 

14．低血糖反應期間躁動較甚或有癲癇發作傾向者，每次治療前可給服安定5—10mg或苯巴比妥0.03-0.06g1次。

 

15．根據病情，胰島素治療可與電抽搐治療聯合應用。

 

一般在淺昏迷階段，按電抽搐治療護理常規進行。

 

治畢立即鼻飼糖水終止治療。

 

每周并用電抽搐治療2-3次，8-10次為1療程。

 

16．以30-50次昏迷反應為1個療程。

 

療程完畢，作治療小結，認真評定療效。

 

注意事項

 

1.治療中如出現下列情況,應立即靜注葡萄糖液終止治療：（1）心率＞150/min或＜50/min，或有循環衰竭跡象者。

 

（2）血壓＞21.3/13.3kPa（160/100mmHg）或＜12/5.3kPa（90/40mmHg）者。

 

（3）低血糖期間連續發生2次癲癇大發作或昏迷期間發生1次者。

 

（4）呼吸困難或喉部阻塞伴有嚴重發紺者。

 

2.療程中如有發熱、嘔吐及胃出血等情況，應暫停治療，對癥處理。

 

夜間睡眠少于5h者，次晨治療暫停1次。

 

3.低血糖反應期間躁動較甚或有癲癇發作傾向者，每次治療前可給服安定5～10mg或苯巴比妥0.03～0.06g1次。

 

引用：http://big5.wiki8.com/yidaosuhunmizhiliao_103732/