【醫學百科●結直腸癌規范化診治指南(試行)】

楊籍富

【醫學百科●結直腸癌規范化診治指南(試行)】

 

拼音

 

jiézhíchángáiguīfànhuàzhěnzhìzhǐnán(shìxíng)

 

一、范圍

 

本指南規定了結直腸癌的規范化診治流程、診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。

 

本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規范化診療試點醫院及其醫務人員對結直腸癌的診斷和治療。

 

二、術語和定義

 

直腸系膜：指的是在中下段直腸的后方和兩側包裹著的直腸的、形成半圓1.5～2.0cm厚的結締組織，內含有動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。

 

三、縮略語

 

下列縮略語適用于本指南TME：（totalmesorectalexcision）全直腸系膜切除術CEA：（cancinoembryonicantigen）癌胚抗原

 

四、規范化診斷流程

 

五、結腸癌治療流程

 

六、診斷依據

 

（一）高危人群。

 

有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人群；

 

大腸癌高發區的中老年人；

 

大腸腺瘤患者；

 

有大腸癌病史者；

 

大腸癌患者的家庭成員；

 

家族性大腸腺瘤病；

 

潰瘍性結腸炎；

 

Crohn病；

 

有盆腔放射治療史者。

 

（二）臨床表現及體征。

 

臨床表現出現的頻度右側結腸癌依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。

 

左側結腸癌依次以便血、腹痛及便頻最為多見。

 

直腸癌依次以便血、便頻及大便變形多見。

 

1．右側結腸癌臨床上常表現為原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。

 

早期偶有腹部隱痛不適，后期在60％～70％病人中右側腹部可捫及一質硬腫塊。

 

2．左側結腸癌早期臨床上可表現為排便習慣改變，可出現便頻、便秘或便頻與便秘交替。

 

腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現，約10％的患者可表現為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。

 

3．直腸刺激癥狀便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感，肛門痛等。

 

大便表面帶血和/或粘液，嚴重時有膿血便。

 

4．直腸指診凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應行直腸指診，檢查是動作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無腫物觸及，腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關系、是否侵犯骶前組織，如果腫瘤位于前壁，男性必須明確與前列腺關系，女性患者需做陰道指診，查明是否侵犯陰道后壁。

 

指診檢查完畢應觀察指套有無血跡。

 

（三）輔助檢查。

 

1．纖維結腸鏡檢查是診斷結腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。

 

纖維結腸鏡檢查可直接觀察病灶，同時采取活體組織做病理診斷。

 

取活檢時需注意取材部位，作多點取材。

 

如果活檢陰性臨床考慮為腫瘤患者，應重復取材以免漏診。

 

2．X線檢查氣鋇雙重對比造影X線攝片檢查是診斷結腸癌常用而有效的方法。

 

它能過提供結腸癌病變部位、大小、形態及類型。

 

結腸癌的鋇灌腸表現與癌的大體形態有關，主要表現為病變區結腸袋消失，充盈缺損，管腔狹窄，粘膜紊亂及破壞，潰瘍形成，腸壁僵硬，病變多局限，與正常腸管分界清楚。

 

隆起型多見于盲腸，主要表現為充盈缺損及軟組織腫塊，成分葉狀或菜花狀表面不規則。

 

潰瘍型表現為不規則充盈缺損及腔內龕影，周圍粘膜皺襞紊亂，不規則破壞。

 

浸潤型癌多見于左側結腸，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚，由于腫瘤生長不平衡，狹窄而高低不平。

 

3．B型超聲波檢查結腸癌時腹部B型長生掃描對判斷肝臟有無轉移有一定價值，故應列為術前常規檢查的內容之一。

 

4．CT掃描檢查腹盆腔CT檢查應為常規檢查項目，對于術前了解肝內有無轉移，腹主動脈旁淋巴結是否腫大，癌腫對周圍結構或器官有無浸潤，判斷手術切除的可能性和危險性等指導術前選擇合理的治療方案提供較可靠依據。

 

5．胸部X線檢查應包括胸部正位和側位片，排除肺轉移。

 

6．實驗室檢查（1）大便潛血檢查：此種方法簡便易行，可作為結腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查，應連續3次檢查為宜，對于陽性可疑患者進一步作纖維結腸鏡檢查。

 

（2）血清腫瘤標志物，血清CEA水平與病變范圍呈正相關，有一定的假陽性及假陰性，不適合作為普查及早期診斷，但對估計預后，監測療效及復發有一定的幫助。

 

七、結直腸癌的分類和分期

 

（一）結直腸腫瘤的組織學分類。

 

WHO結腸和直腸腫瘤組織學分類（2000）上皮性腫瘤腺瘤8140/0管狀8211/0絨毛狀8261/0管絨毛狀8263/0鋸齒狀8213/0上皮內腫瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相關的低級別腺上皮內腫瘤高級別腺上皮內腫瘤癌腺癌8140/3黏液腺癌8480/3印戒細胞癌8490/3小細胞癌8041/3鱗狀細胞癌8070/3腺鱗癌8560/3髓樣癌8510/3未分化癌8020/3類癌（高分化內分泌腫瘤）8240/3EC細胞，5-羥色胺生成性腫瘤8241/3L細胞，胰高血糖素樣肽和PP/PYY生成性腫瘤其他混合性類癌-腺癌8244/3其他非上皮性腫瘤脂肪瘤8850/3平滑肌瘤8890/3胃腸間質瘤8936/1平滑肌肉瘤8890/3血管肉瘤9120/3Kaposi肉瘤9140/3惡性黑色素瘤8720/3其它惡性淋巴瘤邊緣區B細胞淋巴瘤，MALT型9699/3套細胞淋巴瘤9673/3彌漫大B細胞淋巴瘤9680/3Burkitt淋巴瘤9687/3Burkitt樣/不典型Burkitt淋巴瘤9687/3其它繼發性腫瘤息肉增生性（化生性）Peutz-JeghersJuvenile（二）結直腸癌的分期。

 

1．Dukes分期1932年提出的直腸癌Dukes分期由于簡單易行且對預后有一定的指導意義，因此目前仍被應用。

 

直腸癌Dukes分期：DukesA期：腫瘤局限于腸壁內；

 

DukesB期：腫瘤侵犯至腸壁外；

 

DukesC期：有區域淋巴結轉移，無論侵犯深度。

 

2．TNM分期AJCC提出的TNM分類和分期系統對結直腸癌的預后有更好的預示意義。

 

TNM分期（AJCC,2002）原發腫瘤（T）分期Tx：原發腫瘤無法評估；

 

T0：沒有原發腫瘤的證據；

 

Tis：原位癌：上皮內癌或粘膜內癌未穿透粘膜肌層而達粘膜下層；

 

T1：腫瘤侵及粘膜下層；

 

T2：腫瘤侵及腸壁固有肌層；

 

T3：腫瘤侵透固有肌層并侵達漿膜下，或原發病灶位于無漿膜層的結腸、直腸時、腫瘤已侵達結腸旁或直腸旁組織；

 

T4：腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器*。

 

（注：*如腫瘤和其他臟器（包括其他結腸和直腸段）發生粘連為T4；

 

如粘連處鏡下檢查未發現腫瘤細胞為pT3；

 

血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵潤可使用V和L注明）淋巴結轉移（N）分期Nx：區域淋巴結無法評估；

 

N0：區域淋巴結無轉移；

 

N1：1～3個區域淋巴結轉移；

 

N2：≥4個區域淋巴結轉移。

 

遠處轉移（M）分期M0：無遠處轉移；

 

M1：有遠處轉移。

 

分期TNMDukes分期0期TisN0M0I期T1N0M0AT2N0M0AIIA期T3N0M0BIIB期T4N0M0BIIIA期T1-T2N1M0CIIIB期T3-T4N1M0CIIIC期T任何N2M0CIV期T任何N任何M1

 

八、診斷和鑒別診斷

 

凡40歲以上有以下任一表現的人群：Ⅰ級親屬有結直腸癌史者；

 

有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；

 

大便隱血實驗陽性者；

 

以下五種表現具兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創傷史。

 

對此人群行纖維結腸鏡檢查或氣鋇雙重對比灌腸造影X線攝片檢查可明確診斷。

 

鑒別診斷：盲腸癌與升結腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化道出血、缺鐵性貧血等。

 

肝曲結腸癌或右側份橫結腸癌可引起右上腹不適、痛，常被誤診為膽石癥，左半結腸癌易被誤診為慢性結腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、便秘、痔等。

 

對于有便血、便頻、便細、粘液便等癥狀的患者予以高度警惕，必須進一步檢查排除直腸癌的可能性。

 

應進行有步驟地進行各項檢查。

 

通過直腸指診、內鏡檢查及病理檢查可明確診斷。

 

在臨床中對于擬診內痔、息肉、腸炎及慢性痢疾的患者，應常規行直腸指診，除外直腸癌后，方可按以上疾病治療。

 

九、手術治療

 

治療原則：臨床上一般應采取以手術為主的綜合治療原則。

 

根據病人的全身狀況和各個臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學行為等決定治療措施。

 

要合理地應用現有的治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護臟器功能和改善病人的生活質量。

 

結直腸癌的治療主要有手術治療、放射治療和化學治療及靶向治療。

 

（一）手術治療適應癥。

 

1．全身狀態和各臟器功能可耐受手術。

 

2．腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可以整塊切除，區域淋巴結能完整清掃。

 

3．已有遠處轉移，如肝轉移、卵巢轉移、肺轉移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除轉移灶。

 

4．廣泛侵襲或遠處轉移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應選擇姑息性手術。

 

（二）手術治療禁忌癥。

 

1．全身狀態和各臟器功能不能耐受手術和麻醉。

 

2．廣泛遠處轉移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并發癥。

 

（三）外科治療方法的選擇。

 

1．結腸癌根治性手術應將原發性病灶與所屬引流區淋巴結作整塊切除。

 

為了減少及防止腫瘤復發：（1）手術切緣應保證足夠的無腫瘤侵犯安全范圍，切除腫瘤兩側包括足夠的正常腸段。

 

如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足夠而且同時清除所屬區域淋巴結。

 

切除腫瘤兩側5～10cm正常腸管已足夠，然而為了清除可能轉移的區域腸壁上、結腸旁淋巴結，以及清除系膜根部引流區域淋巴結需結扎主干血管，切除腸段范圍亦根據結扎血管后的血流而定；

 

（2）完全清除引流區域淋巴結；

 

（3）避免擠壓腫瘤；

 

（4）防止腸腔內播散。

 

2．梗阻性結腸癌的手術處理原則（1）右側結腸癌并發急性梗阻時應盡量爭取作右半結腸一期吻合術。

 

（2）對右側結腸癌局部確已無法切除時，可選作末端回腸與橫結腸側側吻合術（內轉流術）；

 

（3）左側結腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應盡量一期切除。

 

（4）對腫瘤無法切除的左側結腸癌可選作內轉流術或橫結腸造口術。

 

直腸癌的治療原則：手術切除是直腸癌的主要治療方法，術前同步放化療可降低腫瘤分期，在一定程度上降低局部復發率和提高保肛率。

 

3．直腸癌局部切除手術指征（嚴格把握）（1）腫瘤占據腸腔小于30％（2）腫瘤直徑＜3cm（3）T1病變（4）無血管淋巴管浸潤或神經浸潤（5）高～中分化（6）治療前無淋巴結腫大的影像學證據（腔內超聲和MRI）術后病理如果為T2或者T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差則應經腹切除。

 

4．經腹直腸癌根治性切除術全直腸系膜切除術（TME）為中低位直腸癌手術的“金標準”。

 

是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除臟層筋膜內的全部組織，包括直腸系膜內的血管淋巴管結構、脂肪組織和直腸系膜筋膜，保留自主神經功能。

 

切除腫瘤下緣以下4～5cm的直腸系膜或達盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠端腸管至少2cm。

 

十、轉移灶的處理

 

肝轉移：完整切除必需考慮到腫瘤范圍和解剖學上的可行性，剩余肝臟必需能夠維持足夠功能。

 

達不到R0切除的減瘤手術不做推薦。

 

無肝外不可切除病灶。

 

新輔助治療后不可切除的病灶可以重新評價切除可行性。

 

轉移瘤的所有原始部位需能被切除。

 

肝切除是結直腸可切除肝轉移瘤的一種治療方法。

 

當所有已知病灶均可用消融處理時方可考慮應用消融技術。

 

孤立肝轉移留的預后由于多發肝轉移。

 

全身化療無效或化療期間肝轉移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術治療，不應常規應用。

 

原發灶必需能根治性切除。

 

某些患者可以考慮多次切除。

 

肺轉移：完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持足夠功能。

 

有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移留的切除。

 

原發灶必須能根治性切除，某些患者可考慮多次切除。

 

十一、結直腸癌的放射治療(不具備放療條件轉上級醫院)

 

（一）放射治療適應癥。

 

對于可手術切除結腸癌，術前術后輔助放療無意義。

 

放療用于結腸癌僅限于以下情況：1．局部腫瘤外侵固定無法手術；

 

2．術中局部腫瘤外侵明顯，手術無法切凈予以銀夾標記；

 

3．晚期結腸癌骨或其他部位轉移引起疼痛時姑息止痛治療；

 

4．如果術中發現腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，也可考慮術中局部照射再配合術后放療；

 

5．除晚期結腸癌姑息止痛治療之外，結腸癌的放療應當基于5-Fu之上的同步化放療。

 

（二）直腸癌的放射治療。

 

放射治療主要用于可手術直腸癌術前術后輔助治療，不可手術的局部晚期直腸癌的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療1．直腸癌放療使用原則（1）采用5-氟尿嘧啶基礎之上的同步化放療；

 

（2）放療可采用三維適形放療或常規照射技術；

 

（3）術后輔助治療病例在術后4周，身體基本恢復后進行；

 

(4)術前放化療病例應在取得病理證實后進行。

 

2．直腸癌分期治療模式（1）I期（T1-2N0M0）經肛切除術后，如果為T1存在高風險因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或T2病例應給予術后同步化放療。

 

（2）II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），術前同步放化療或術后同步放化療都是該部分患者的標準治療。

 

（3）T4或N2病例術前同步放化療對提高手術切除率和局部控制率更有優勢，低位直腸癌通過術前同步放化療能提高保肛率。

 

（4）IV期（T1-4N0-2M1），可手術切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉移灶以及盆腔原發灶可手術切除），如果病理分期為T3-4N1-2M1，建議術后輔助化療后行盆腔同步化放療。

 

（5）術后局部復發可再次手術切除病例，如果再分期為II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術后同步化放療不能手術切除的、復發無法手術切除的、或高齡、合并嚴重并發癥無法手術的直腸癌，進行同步放化療，可以緩解癥狀，提高生存質量并延長生存時間，部分病例可轉為可手術切除。

 

（6）如果術中發現腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，可考慮術中局部照射再配合術后同步化放療。

 

（7）骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質量。

 

十二、內科治療

 

（一）輔助化療。

 

1．輔助化療的適應癥III期結腸癌術后應行輔助化療。

 

輔助化療可使III期結腸癌患者術后的總生存提高10%-15%。

 

II期結腸癌的術后輔助治療尚無肯定的結論，一般認為輔助治療對生存率的提高小于5%。

 

對具有以下預后不良因素的高危II期結腸癌患者應推薦術后輔助化療，包括T4（IIB期）、組織學分級3或4級、脈管瘤栓、術前腸梗阻或穿孔、淋巴結檢出數目<12個或切緣不凈。

 

II及III期直腸癌術后均推薦輔助化療。

 

2．輔助化療方案5-FU/CF；

 

希羅達單藥；

 

奧沙利鉑 5-FU/CF；

 

不推薦伊立替康作為結直腸癌術后的輔助治療。

 

3．輔助化療的時間目前推薦結直腸癌術后輔助化療的時間為6個月。

 

（二）轉移性結直腸癌的全身化療。

 

化療可以延長轉移性結直腸癌患者的生存時間，提高生活質量，并可使部分無法手術切除的轉移灶轉變為可手術切除。

 

結直腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。

 

氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯合方案應用。

 

奧沙利鉑和伊立替康治療轉移性結直腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯合的有效率30%-50%。

 

但兩者的不良反應不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發性腹瀉和中性粒細胞減少。

 

對于一般狀況良好（ECOG0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯合氟尿嘧啶類藥物。

 

二線化療可選擇一線未用過的恰當藥物。

 

對于ECOG評分為2的患者，可采用5-FU或希羅達單藥化療。

 

對于一般情況較差（ECOG評分≥3）者可積極給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養支持等。

 

十三、隨訪應該對治療后的結直腸癌病人進行定期的復查和隨訪。

 

術后前2年內每3個月復查1次，以后每6個月1次，共5年，進行詳細問診和體格檢查，肝臟B超及CEA等腫瘤標志物檢測。

 

高危復發病人可考慮每年1次胸腹盆CT檢查（共3年）。

 

術后1年內結腸鏡檢查，若無異常，每3年時再復查1次；

 

如果術前因腫瘤梗阻無法行全結腸鏡檢查，術后3～6個月結腸鏡檢查。

 

低位前切除者5年內每6個月進行1次直腸鏡檢查。

 

附錄A結直腸癌手術后病理描述記錄①小腸/結腸/直腸切除腸一段，總長厘米，距一側切緣厘米，距另一側切緣厘米處見型(包括外觀描寫)腫物(單發/多發數目/家族性息肉病需要記述平方厘米息肉數目)：大小--×--×--厘米，切面性狀;浸潤深度至。

 

腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結腸炎/必要的陰性所見）。

 

腸壁找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米；

 

腸系膜找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米；

 

腸系膜根部（臨床系線處）是否找到腫大淋巴結。

 

②右半結腸右半結腸切除標本，結腸長厘米，回腸長厘米，于（結腸/回盲部）距結腸切緣厘米，距回腸切緣厘米，見型(包括外觀描寫)腫物，大小--×--×--厘米，切面性狀;浸潤深度至。

 

腫物累及/未累及回盲瓣和闌尾根部。

 

腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結腸炎/必要的陰性所見）。

 

闌尾長厘米，直徑厘米，切面性狀。

 

腸壁找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米；

 

腸系膜找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米。

 

③Miles手術/直腸切除腸管總長厘米，肛管長厘米，距上切緣厘米，距齒狀線厘米處見型(包括外觀描寫)腫物：大小---×---×---厘米，浸潤深度至，是否侵及齒狀線，切面性狀。

 

腫物周圍腸管粘膜/肌壁內檢查所見（息肉/腺瘤/必要的陰性所見）。

 

腸壁找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米；

 

腸系膜找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米。

 

肛管皮膚情況。

 

附錄B結直腸癌病理診斷報告內容1.腫瘤（1）組織分型（2）組織分級（3）浸潤深度（4）脈管浸潤（5）神經周圍浸潤（6）腫瘤旁淋巴組織反應（7）腸周膿腫形成2.切緣（1）近端（2）遠端（3）基底切緣（直腸）3.其他病理所見4.區域淋巴結（腸壁，腸系膜，系膜根部）（1）總數（2）受累的數目5.遠處轉移6.其他組織/器官7.特殊的輔助檢查結果（組織化學染色，免疫組化染色等）8.有困難的病理提交上級醫院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等）

 

引用：http://big5.wiki8.com/jiezhichan ... 8shixing.29_116080/