【透視結核--X光片後的難題】

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【透視結核--X光片後的難題】

 

【撰文／李名揚】 
 

 

(照片提供／科學人)
 

 

重點提要

 

■結核病至今仍是台灣最多人罹患的法定傳染病。

 

■結核病的主要診斷依據應該是痰細菌學檢驗結果，而非X光片。

 

■都治計畫已見成效，下一階段的防治工作是調查和病患密切接觸者，並治療潛伏的感染者。

結核病這種古老的流行病，是由結核分枝桿菌（簡稱結核菌）感染所引起，隨著卡介苗的普及以及抗生素療法的發展，有些人可能以為結核病在台灣已經成為歷史，或至少不再是威脅；

 

然而事實並非如此，結核病不僅是台灣最多人罹患的法定傳染病，也是死亡人數最多的傳染病，嚴重程度甚至遠超過令人聞之色變的愛滋病。

根據衛生署疾病管制局及世界衛生組織（WHO）統計，2007年台灣所有法定傳染病罹病人數總計4萬932人，其中結核病就有1萬4480人，約佔全部的1/3；

 

以2006年而言，台灣平均每10萬人就有67人感染結核病，也遠高於歐美國家及日本、新加坡。

可是，結核病的流行一直未受到大眾重視，即使偶有結核病患「逃跑」或違規搭飛機等事件上了新聞版面，所引起的關注也不如禽流感、腸病毒等新興傳染病。

 

直到最近，因為長跑神童蘇子寧的父親遭誤診為結核病，無端服藥四個多月，以及署立彰化醫院結核菌代檢實驗室發生污染等事件，結核病的治療與公衛問題才又引起討論。

 

感染而不自知 流行難以遏止

 

目前全世界結核病流行程度最低的是歐美，其次是亞洲，最高的是非洲。

 

台北市立聯合醫院昆明院區院長顏慕庸指出，歐美因為早期防治有成，現在幾乎已沒有感染者，只需要預防境外移入的病例即可，「和全世界相比，台灣的結核病防治成效只能算普通，不過在亞洲地區還在前段班。」

 

雖然台灣在結核病的防治上已努力多年，但早年很多人都受過結核菌感染，只是有賴免疫系統暫時壓制，一旦感染者體弱或年老抵抗力不佳時就有可能發病，因此至今仍不易根絕。

肺結核在防治上有兩大困難，顏慕庸表示，首先是不易追尋病源。

 

由於肺結核透過飛沫傳染（空氣傳染）後，往往在數月至1~2年後才會發病，不像SARS潛伏期只有七天，因此很難追蹤患者遭到感染的暴露點，以及這段期間曾經接觸過的人。

其次是難以掌握病菌散播的時間點。

 

因為肺結核剛發病時，症狀不會很劇烈，通常只是輕微咳嗽或發燒，病患未必會就醫；

 

若病患罹患的是有傳染能力的「傳染性肺結核」（舊稱「開放性肺結核」），常在未被診斷出來之前，便已經把結核菌散播出去。

隨著治療結核病藥物的出現且醫療技術越來越發達，許多專家都以為結核病疫情終將獲得控制，於是政府在1989年將「台灣省防癆局」改制為「台灣省慢性病防治局」，但由於上述種種因素，「20年過去了，結核病依然是台灣最多人罹患的法定傳染病。」顏慕庸說。

 

不能只靠X光片來判斷

 

蘇子寧之父在服藥四個半月後，醫師才改變診斷結果，則揭露了台灣結核病防治上的另一個嚴重問題：改診率偏高。

 

近幾年每年通報疑似結核病病例大約都在2萬3000~2萬6000人之間，其中約有6000人會在服藥四個半月後變更診斷為其他疾病，改診率將近1/4。

醫師通常是根據臨床症狀、X光片、痰塗片檢驗及皮膚結核菌素測驗等幾種方式來進行診斷，在WHO的標準作業程序中，痰液中是否有結核菌是最主要的診斷依據。

 

不過國家衛生研究院感染症防治組特聘研究員蘇益仁指出，台灣的醫師太偏重X光檢驗結果，才會造成改診率偏高。

全世界肺結核患者有一半以上為痰塗片陽性患者（即傳染性肺結核患者），但台灣的檢驗結果每年都只有三成多，蘇益仁強調，這並不是台灣罹患傳染性肺結核的患者比率較低，而是許多醫師不積極為病患做痰細菌學檢查（含塗片及進一步的培養），驗痰人數偏低，或是檢驗結果失真，才使驗出陽性的人數偏低。

蘇益仁表示，這是台灣獨有的問題，有其歷史淵源，因為50~60年前的肺結核患者很多，肺部其他病變的患者很少，醫師若根據臨床症狀加上X光片研判患者罹患肺結核，結果大都正確。

 

可是隨著醫療技術進步，肺結核病例逐漸減少，而肺癌和其他特殊感染症的比例上升，若醫師仍依照過往經驗，只根據X光片就研判為肺結核並給藥，不重視驗痰，當然容易誤診。

更糟糕的是，根據X光片誤診為肺結核的病例中，有很高比例後來發現是肺癌，肺癌必須及早治療，若因誤診而延後數月才接受正確治療，很可能就無力回天。

 

蘇益仁指出，因X光片被認定為肺結核但痰塗片卻呈現陰性的患者，有12%在一年半內死於肺癌，這些人若在一開始就能針對肺癌來做治療，也許結果會不一樣。

蘇益仁認為，若醫師根據X光片懷疑病人罹患肺結核，但痰塗片檢驗結果卻為陰性，則不應貿然給予結核病藥物，而必須進行支氣管鏡、痰液培養等進一步檢驗，同時也應檢驗是否為肺癌，若仍找不到確切病因，才能給予結核病藥物。

 

但很多台灣的醫師太輕易判定病人罹患的是肺結核而給藥，他強調，結核病藥物常有嚴重的副作用，讓病人吃了幾個月的藥後，才告訴他：「對不起，你沒有罹患肺結核」，甚至「你得的其實是肺癌」，如何能讓病人接受？

因此蘇益仁在2003年擔任疾管局局長期間，大力推動以痰塗片檢驗結果為診斷主要依據，但很多醫師還是相當被動，也未以最好的方式取痰，他認為這都是造成檢驗結果失真、改診率高的原因。

2004年接任的現任疾管局局長郭旭崧，也持續推動這項以驗痰為主要診斷依據的政策。

 

經過幾年宣導，並輔導醫院建置「負壓取痰室」以降低醫護人員被感染風險，加上各地衛生局也配合「追痰」，現在醫師為肺結核患者進行痰塗片檢驗的比率，總算從初期的不到1/3提高至98%；不過他也承認不論取痰方法或檢驗品質，仍有改進空間。

顏慕庸也同意應加強推動以痰細菌學檢驗做為主要診斷依據，主張所有疑似病患均應送痰塗片化驗。

 

不過他指出，痰塗片檢驗也有其局限，痰塗片檢驗陽性患者中，有一部份並非感染「結核菌」，而是「非結核分枝桿菌」，必須進一步檢驗才能鑑別，需時兩個月以上。

 

蘇子寧之父在服藥四個半月後才改變診斷結果，就是這個因素造成的。

即使如此，顏慕庸認為只要痰塗片檢驗結果呈陽性的病患，如果醫師從臨床診斷或X光片高度懷疑為肺結核時，就應先強制服藥，但同時也要進行進一步檢驗，確認是否真為肺結核或是其他疾病。

 

雖然這樣可能造成改診率較高，但從公共衛生的角度來看，結核病是很難防治的傳染病，因此極需要第一線醫師提高警覺，只要醫師的懷疑有其根據，就應先通報衛生單位並給藥治療，避免疫情擴大，即使這樣事後改診率稍高，卻能提高防治成效，應該是可以接受的。

 

引用：http://mag.udn.com/mag/newsstand/storypage.jsp?f_MAIN_ID=77&f_SUB_ID=234&f_ART_ID=186885