【醫學百科●黃熱病】

楊籍富

【醫學百科●黃熱病】

 

拼音

 

huángrèbìng

 

概述

 

黃熱病（yellowfever)是黃熱病病毒引起的急性傳染病，經伊蚊傳播，主要流行于非洲和中、南美洲。

 

臨床特征有發熱、劇烈頭痛、黃疸、出血和蛋白尿等。

 

診斷

 

重癥病例的診斷一般無困難，流行病學資料及一些特殊臨床癥狀如顏面顯著充血、明顯相對緩脈、大量黑色嘔吐物、大量蛋白尿、黃疸等均有重要參考價值。

 

輕癥和隱性感染不易確診，常需依賴血清免疫學試驗包括單克隆抗體、ELISA等技術始能得出結論，也可采用PCR檢測血標本的病毒RNA，必要時作血液的乳鼠腦內接種以分離病毒。

 

若患者以往未患過同屬病毒感染，則血凝抑制試驗、中和試驗、補結試驗等的陽性結果即可藉以作出診斷。

 

如第2份血清中仍無特異性抗體的出現，則可將黃熱病的可能性除外。

 

治療措施

 

本病無特效療法，曾試用于干擾素誘導劑polyⅠ∶C和病毒唑（ribavirin）于恒河猴的早期實驗性感染，未獲明顯效果。

 

（一）一般治療臥床休息至完全恢復為止，即使輕癥病例也不可忽視，以防止心血管系統突然發生變化，活動量宜逐漸增加。

 

飲食以流質或半流質為宜，發生頻繁嘔吐時禁食，并于靜脈內適量補液，給予5%～10%葡萄糖鹽水或血漿，但需注意水、電解質和酸堿平衡。

 

（二）對癥治療高熱給予酒精擦浴或其他物理降溫措施。

 

劇烈頭痛可采用小量解熱鎮痛劑，但忌用可導致出血的阿司匹林、消炎痛等。

 

止吐可用胃復安5～10mg口服或肌注，呃逆嚴重可肌注或靜注利他林10～20mg等。

 

腎上腺皮質激素可試用于有心肌損害者，同時給氧吸入。

 

有繼發細菌感染或并發瘧疾者給予合適抗菌藥物或抗瘧藥。

 

休克、DIC、尿毒癥、心力衰竭等的處理見有關各節。

 

重癥病人如能進入重點監護室，則某些病例可能因而獲救。

 

病原學

 

病原為黃熱病病毒（yellowfevervirus），屬黃病毒科（familyFlaviviridae）的黃病毒屬（genusFlavivirus），（過去的蟲媒病毒B組）與同屬的登革熱病毒等有交叉免疫反應。

 

病毒顆粒呈球形，直徑37～50nm，外有脂蛋白包膜包紅，包膜表面有刺突。

 

病毒基因組為單股正鏈RNA，分子量約為3.8×106，長約11kb，只含有一個長的開放讀碼框架，約96%的核苷酸在此框架內。

 

黃病毒基因組分為二個區段：5＇端1/4編碼該病毒3個結構蛋白，即C蛋白（衣殼蛋白）、M蛋白（膜蛋白）和E蛋白（包膜蛋白）；

 

3＇端3/4編碼7個非結構蛋白。

 

基因組的5＇端和3端均有一段非編碼區。

 

E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇，可能是某些宿主細胞表面受體的配體，當它與受體結合，可對細胞產生感染。

 

E蛋白樘可能是一種膜融合蛋白，可誘導病毒顆粒的包膜與細胞膜融合，促使病毒顆粒進入細胞而引起感染。

 

M蛋白能導致病毒的感染性增加，并形成病毒顆粒的表面結構。

 

非結構蛋白的作用尚不十分清楚，在病毒免疫反應中可能起重要作用。

 

黃熱病病毒有嗜內臟如肝、腎、心等（人和靈長類）和嗜神經（小鼠）的特性。

 

經雞胚多次傳代后可獲得作為疫苗的毒力減弱株。

 

易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等迅速滅活，在50%甘油溶液中可存活數月，在凍干情況下可保持活力多年。

 

小鼠和恒河猴是常用的易感實驗動物。

 

發病機理

 

病毒侵入人體后擴散到局部淋巴結，并在其中復制繁殖，數日后進入血循環形成病毒血癥，主要累及肝、脾、腎、淋巴結、骨髓、橫紋肌等。

 

以后病毒從血中消失，而在脾、骨髓、淋巴結等處仍可檢出。

 

病毒的強毒株常主要侵犯肝臟，并引起嚴重病變。

 

病理改變

 

黃熱病的病理變化乃病毒聚集于各器官組織，并在其中復制增殖所引起。

 

肝病變主要見于小葉中間帶，肝細胞呈濁腫、點狀凝固性壞死及嗜酸性透明變性，形成具相當特征性的康氏小體（Councilmanbodies）；

 

嚴重肝病變可導致深度黃疸、各處出血、低血糖等。

 

腎病變輕重不一；

 

見于近曲小管，小管上皮濁腫、脫落或壞死，管腔充塞顆粒樣碎屑；

 

腎功能減退和尿毒癥乃血容量減少、腎小管壞死等所引起。

 

心肌有廣泛退行性變和脂肪浸潤，偶有灶性出血，病變常累及竇房結和希氏束；

 

臨床上可出現心率減慢、心律失常、低血壓、心力衰竭等。

 

腦部偶見水腫及灶性出血，系繼發于腦組織缺氧和乳酸血癥等代謝改變，而非病毒直接侵犯所致。

 

各臟器組織元炎癥細胞浸潤，此乃本病的特征之一。

 

出血傾向與血小板減少、血小板功能異常和凝血因子減少有關。

 

流行病學

 

黃熱病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等熱帶地區，3～4月份的病例較多。

 

包括我國在內的亞洲地區，雖在地理、氣候、蚊、猴等條件與上述地區相似，但至今尚無本病流行或確診病例的報道。

 

第二次世界大戰以來，中、南美洲各國由于廣泛進行疫苗接種和采取防蚊、滅蚊措施，本病在城市中已基本絕跡；

 

但近年來因人群移居森林地區、埃及伊蚊重行出現、蚊蟲對殺蟲劑產生耐藥性、預防措施有所松懈等因素，本病發病率在近5～6年內有回升的趨勢。

 

在1987～1991年間，黃熱病在尼日利亞流行，幾十萬人受到感染。

 

黃熱病在農村，特別是非洲各地農村的流行則始終未見終止。

 

黃熱病可分為城市型和叢林型兩種。

 

（一）傳染源城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發病4日以內的患者。

 

叢林型的主要傳染源為猴及其他靈長類，在受染動物血中可分離到病毒。

 

（二）傳播途徑傳播群英會為蚊蟲，城市型以埃及伊蚊為唯一傳播媒介，以人-埃及伊蚊人的方式流行。

 

叢林型的媒介蚊種比較復雜，在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴的方式循環。

 

人因進入叢林中工作而受染。

 

蚊吮吸病人或病猴血后經9～12天即具傳染性，并可終生攜帶病毒。

 

（三）易感者在城市型中無論男女老少均屬易感，但成年人大多已獲得免疫，故患者以兒童為多。

 

在叢林型中則患者多數為成年男性。

 

感染后可獲得持久免疫力，未發現有再感染者。

 

黃熱病的輕型和隱性感染病例遠較重病患者為多，可由前兩者體內存在特異中和抗體而證實，這些病例對本病的傳播起著極為重要的作用，當無免疫的人群大批進入會造成本病的暴發。

 

臨床表現

 

黃熱病毒感染后，5%～20%出現臨床疾病，其余為隱性感染。

 

潛伏期為3～7日，輕癥可僅表現為發熱、頭痛、輕度蛋白尿等，而不伴有黃疸和出血，持續數日后即恢復。

 

重癥一般可分為感染期、中毒期和恢復期3期。

 

（一）感染期起病急驟，伴有寒戰，繼以迅速上升的高熱、劇烈頭痛、全身疼痛、顯著乏力、惡心、嘔吐、便秘等。

 

嘔吐物初為胃內容，繼呈膽汁樣。

 

患者煩躁焦慮、顏面緋紅、結膜充血、舌紅絳、膚干燥。

 

心脈率初與發熱平行增速，以后漸轉為相對緩脈。

 

本期持續約3天，期末有輕度黃疸、蛋白尿等。

 

（二）中毒期一般開始于病程第4天，部分病例可有短暫（數小天至1天）的癥狀緩解期，體溫稍降復升而呈鞍型。

 

本期仍有高熱及心率減慢，黃疸加深，黃熱病因此得名。

 

患者神志淡漠、面色灰白、嘔吐頻繁。

 

蛋白尿更為顯著，伴少尿。

 

本期的突出癥狀為各處出血現象如牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀點和瘀斑，胃腸道、尿路和子宮出血等。

 

嘔吐物為黑色變性血液。

 

心臟常擴大，心音變弱，血壓偏低。

 

嚴重患者可出現譫妄、昏迷、頑固呃逆、尿閉等，并伴有大量黑色嘔吐物。

 

本期持續3～4天，死亡大多發生于本期內。

 

（三）恢復期體溫于病程7～8天下降至正常，癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續1～2周甚至數月。

 

在本期內仍需密切注意心臟情況。

 

一般無后遺癥。

 

并發癥

 

重要并發癥有休克、腸出血、心臟損害、多臟器功能減退以及DIC、細菌性肺炎、腮腺炎等。

 

輔助檢查

 

（一）一般常規及生化檢查早期中性粒細胞數減少，血小板計數正常或稍減少。

 

血清膽紅素、ALT、AST等升高。

 

病程等4～5天尿蛋白可增高至3～5g/L。

 

大便隱血常呈陽性。

 

腦脊液壓力常增高，細胞數正常。

 

心電圖可示ST-T波異常、PR和QT間期改變等。

 

凝血時間、凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長見于黃疸病例。

 

（二）病毒分離取病程4日以內的患者血液注入乳鼠腦內或傳代的Vero細胞，可分離出病毒，并用血清免疫學進行鑒定。

 

（三）血清免疫學試驗取急性期及發病后2～4周的恢復期血清作IgM抗獲ELISA（IgMontibodycaptureELISA）、血凝抑制試驗、補體結合試驗或中和試驗。

 

IgM抗體、血凝抑制抗體和中抗體在發病后5～7天內出現，CF抗體在病后7～14天內出現。

 

恢復期血清的抗體效價呈4倍以上增高者可確診為本病。

 

由于IgM和CF抗體存在的時間相對較短，效價升高時提示近期感染。

 

如血清內有特異性IgG抗體且效價無動態變化，則提示病人過去曾感染過本病。

 

采用ELISA方法檢測發病早期血清中的病毒抗原，有助早期診斷，此方法特異，敏感性較高，可在數小時內獲結果，在一般實驗室均可采用。

 

（四）病毒核酸的檢測應用逆轉錄（RT）-PCR方法檢測黃病毒RNA，特異性強，靈敏度高，國內外均有報道，為本病的早期、快速診斷提供了可靠的方法，但此項檢查需要一定的技術和條件，一般實驗室難以推廣。

 

（五）肝穿刺檢查對患者不宜進行肝穿刺，因可導致出血等嚴重后果。

 

對死亡病例可用內臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查、小鼠接種和酶免疫測定（應用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體）。

 

鑒別診斷

 

本病須與登革熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、惡性瘧、回歸熱、病毒性肝炎、藥物性或中毒性黃疸，以及立克次體病、傷寒、其他各種出血熱（拉沙熱、非洲出血熱、玻利維亞出血熱、阿根廷出血熱等）相區別。

 

瘧疾可能與本病合并存在，因此，即使血或骨髓涂片檢出瘧原蟲，也不能除外本病。

 

應及早發現黃熱病的散發、早期或輕癥病例，忽視或漏診常可導致本病的爆發流行。

 

預防

 

預防的重點因不同地區、不同情況而異，在南美洲各城市應以防蚊、滅蚊為主，在非洲由于鎮、村等居民點比較分散，宜重點推行預防接種；

 

有爆發流行時，預防接種和防蚊滅蚊需同時進行。

 

一旦發現病例或疑似病例，應立即報告當地衛生防疫機構，以便及時采取必要的措施。

 

（一）管理傳染源患者宜就地收治，予以防蚊隔離，這在病程最初4日內尤為重要。

 

加強國境檢疫，來自疫區的人員必須出示有效的預防接種證明書，必要時留檢觀察。

 

（二）切斷傳播途徑防蚊滅蚊是防止黃熱病的有效措施之一，方法包括發現和消滅孳生地、捕捉和殺滅成蚊等。

 

對耐223、666蚊株宜改用馬拉硫磷、殺螟松等新殺蟲劑。

 

巴西等南美國家采用防蚊、滅蚊措施已取得顯著效果，1942年以來在城市中未發現本病患者。

 

對來自疫區的各種交通工具如舟、車、飛機等給予嚴密滅蚊處理。

 

（三）保護易感者預防接種是防止暴發流行和保護個人的有效措施。

 

當本病流行時，宜在一定人群中普遍進行預防接種，而以易感兒童為重點對象。

 

許多國家已生產和接種雞胚減毒活17D疫苗，皮下注射0.5ml一次即可，成人和兒童劑量同量，95%的接種者可于接種后7～9月產生免疫力，并維持10年或更久。

 

對雞蛋過敏者禁用，或用疫苗作皮試后再決定是否接種。

 

6個月以內的嬰兒不能接種疫苗，最好在1歲后接種，以免發生腦炎。

 

免疫功能低下者也不宜接種疫苗。

 

防止人員、進入疫區的部隊、林業人員、獵民及與本病病毒有接觸的實驗室人員，以及去疫區的旅客等均需接種。

 

近年來有應用皮膚劃痕法接種者，劃痕3條后置疫苗各一滴。

 

預后

 

以往認為本病的病死率達20%以上，這可能估計過高，因為如將輕癥和隱性感染包括在內，則病死率當在5%以下。

 

重癥的病死率因不同流行而異，可達30%～90%。

 

下列因素常導致死亡后果：①迅速進展至中毒期，血清膽紅素迅速增高；

 

②嚴重出血現象和發生DIC；

 

③因腎小管壞死而引起腎功能減退；

 

④低血壓早期出現；

 

⑤休克；

 

⑥昏迷和驚厥；

 

⑦頑固呃逆等。

 

應時刻警惕病毒的突然惡化，在整個病程中甚至在恢復期內，均有發生心功能不全而導致死亡的可能。

 

引用：http://big5.wiki8.com/huangrebing_21584/