【醫學百科●樞椎齒狀突骨折】

楊籍富

【醫學百科●樞椎齒狀突骨折】

 

拼音

 

shūzhuīchǐzhuàngtūgǔshé

 

概述

 

樞椎齒狀骨折并非少見，在成人頸椎骨折脫位中占10％～15％，不幸的是，仍不時有齒狀突骨折在首次就診時被漏診的報道。

 

任何外傷后出現頸部持續疼痛和僵硬，伴或不伴神經壓迫癥狀的患者，應當給予反復的X線檢查，包括CT檢查，以免可能的齒狀突骨折遺漏。

 

診斷

 

詳盡、準確的受傷史和體格檢查，常能使醫師考慮到這種損傷的可能。

 

摩托車事故是年輕人群中齒狀突骨折的常見原因，在老年人群中這各損傷的最常見原因是簡單的墜落。

 

樞椎齒狀突骨折伴后脫位是比伴前脫位更加嚴重的損傷，出現神經癥狀的概率也更大，在老年人群中更為常見。

 

X線檢查是診斷齒狀突骨折的主要依據和手段。

 

當診斷有懷疑時，應反復拍片，加攝斷層片或行CT檢查，MRI檢查可提供脊髓損傷的情況。

 

在橫切面上，齒狀突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3，余1/3為緩沖間隙（圖1）。

 

成人寰椎前弓后緣與齒狀突之間距離（AO間距）為2mm～3mm，兒童略大，為3mm～4mm，超出這一范圍即應考慮有齒狀突骨折和/或韌帶結構斷裂。

 

開口位片上齒狀突兩側不對稱，亦應懷疑該部位的損傷。

 

清晰的開口位片可以顯示齒狀突骨折及骨折類型。

 

側位片可顯示骨折類型及前或后的移位和是否有寰樞椎脫位。

 

另須注意有無合并頸枕部其他部位的畸形和骨折。

 

圖1齒狀突和脊髓各占椎管矢狀的1/3診斷需與寰椎橫韌帶斷裂、橫韌帶撕脫及寰樞椎后脫位相鑒別。

 

橫韌帶斷裂時AO間距超過5mm，齒狀突完整。

 

橫韌帶撕脫時可見開口位片上的寰椎側塊間出現不規則骨塊，CT橫掃可明確診斷，顯示寰椎側塊面的小缺損及游離骨塊。

 

寰樞椎后脫位在側位X線片上顯示前弓與齒狀突位置顛倒，在齒狀突前方或頂端有時可有小的骨折碎片存在。

 

此外需注意有無合并枕頸部畸形。

 

如寰椎枕化、顱底扁平等。

 

一個齒狀突骨折的診斷應包括以下五點：（1）齒狀突骨折的類型；

 

（2）有無移位及方向；

 

（3）有無神經損傷；

 

（4）有無伴髓的鄰近骨骼和軟組織損傷；

 

（5）有無合并全身其他部位損傷。

 

治療措施

 

未經治療或治療不當造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7％～72％，且同時存在潛在的寰樞椎不穩定，一旦發生移位就可能導致腦干、脊髓或神經根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。

 

故對樞椎齒狀突骨折的患者應積極治療，根據骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。

 

非手術治療包括直接石膏固定、牽引復位 石膏固定和Halo支架固定三種。

 

對無移位的穩定型骨折，可直接選用石膏固定，8～12周后拍片復查，臨床愈合后仍用頸托保護2～3個月。

 

對伴有移位的齒狀突骨折，采用牽引復位 石膏固定的治療方法。

 

牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過大，以免過牽，導致骨折不愈合。

 

牽引方向及頸部位置應根據骨折移位情況而設定，并隨時調整。

 

2～3天內反復攝片復查（床邊片包括前后位和側位片），了解復位的情況，并調整牽引位置，一旦獲得良好復位取中立位，維持牽引3～4周，然后在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。

 

3～4個月后拆除石膏，攝X線片了解骨折愈合情況，臨床愈合后同前處理。

 

過早行石膏固定可能導致骨折不愈合。

 

頭部Halo環固定，借助撐桿與胸部石膏連接，能夠保持相當的穩定，國外文獻報道可限制86％的頸部活動，治療獲得較好效果，但安裝較為復雜，由于穿孔和固定，其并發癥并非少見，如釘孔感染，壓瘡等。

 

此外，Anderson等對42例頸椎損傷使用Halo支架制動的患者進行前瞻性研究，在傷后行Haol支架固定5天內拍攝仰臥位和直立位的側位X線片。

 

在未損傷節段，位置改變產生了平均3.9°的成角，最大活動度發生在枕骨和寰椎之間（8°）；

 

在損傷節段，矢狀面的成角平均7°，水平位移平均1.7mm。

 

損傷節段的活動度與損傷平面和骨折類型無關，在45個損傷閏面中35個平面的成角大于3°，或位移大于1mm占77％。

 

因此，作者建議在使用Halo支架治療不穩定性頸椎損傷時，應當拍攝仰臥位和直立位的側位X線片，如果出現過度的活動，應當考慮替代的治療方法。

 

Halo支架固定時間也是3～4個月，拍片示骨折愈合后改用頸托保護2～3個月。

 

手術治療手術治療包括前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術和后路融合術，及脊髓受壓部位的減壓術。

 

1.前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術：當前流行的前路螺絲釘內固定術方法基本相似，均是從樞椎椎體的前下方向齒狀突頂部鉆洞，普通皮質拉力螺絲釘用2.5mm的長鉆頭，中空螺絲釘用1.2mm克氏針，到達齒狀突頂部的后半部皮質，然后攻絲，最后置入合適長度的螺絲釘（圖1）。

 

整個過程必須在垂直和水平兩個方向同步的影像增加X線監視下進行，以即時明確克氏針和螺絲釘的方向、濃度和骨折端的位置，在鉆孔和攻絲時牽開并保護好軟組織是絕對必要的，以防止損傷重要結構。

 

螺絲釘應達到齒狀突后半部頂部的皮質，但又不能穿透皮質進入枕骨大孔。

 

各家爭論發生在螺絲釘的選用及放置的數量上。

 

Rilger等認為使用兩枚Double-threaded螺絲釘可提供骨折端間的壓力和旋轉的穩定。

 

McBride在尸體標本上進行生物力學研究，比較兩枚3.5mm中空AO螺絲釘和一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘固定齒狀突骨折時的強度，發現4.5mm中空赫伯特螺絲釘組的按扭轉強度平均值為1196牛頓·米/度（N·M/deg），3.5mm中空AO螺絲釘組抗扭轉強度平均值為434N·M/deg，兩者相差顯著。

 

抗剪切強度兩組分別為106.9和86.1千牛頓/米2（K·N/M2），相差不顯著，而認為一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘治療Ⅱ型齒狀突骨折的穩定性優于兩枚3.5mm中空AO螺絲釘，且前者僅需置入一枚螺絲釘，可縮短手術時間，降低手術風險。

 

Graziaro等在8具尸體標本上進行一枚和兩枚3.5mm螺絲釘固定齒狀突骨折的比較，得出類似結果：一枚和兩枚螺絲釘內固定在抗彎曲和抗扭轉強度上相差不顯著。

 

Sasso等的研究結果類似：盡管兩枚螺絲釘內固定較一枚螺絲釘提供了更高的抗伸展強度，但在導致固定失敗的載荷上相差不顯著。

 

此外，他們還發現螺絲釘固定所提供的穩定性僅為解剖完整時齒狀突穩定性的50％。

 

Doherty也得出單枚螺絲釘固定齒狀突骨折將產生相當于未骨折的齒狀突一半穩定性的相似結論。

 

Knoringer認為與常規螺絲釘相比，Double-threaded螺絲釘的屬部幾乎全部埋入骨質，能夠使手術過程簡化，降低手術風險，術后對局部軟組織的刺激也小。

 

Nucci等對92個成人正常齒狀突進行測量，并與兩枚3.5mm的齒狀突螺絲釘的放置至少需9.0mm的內徑，結論是95％的測量對象其齒狀突直徑達到這個尺寸。

 

Chang等對Ⅱ型齒狀突骨折未移位或有移位但可達到解剖復位的患者給予單枚4.5mmDouble-threaded螺絲釘內固定，對只能部分復位的患者給予單枚3.0mmDouble-threaded螺絲釘內固定，取得滿意效果，骨愈合率均為100％。

 

圖1齒狀突骨折前路螺絲釘內固定術先用2.5mm鉆頭鉆洞，再用3.5mm絲錐攻絲手術后處理：手術后在ICU病房觀察24小時，密切觀察呼吸情況。

 

6周內攜帶一個堅硬的頸托作保護，6周可在休息和洗澡時去除頸托。

 

于術后6周、12周和24周時復查X線片。

 

前路螺絲釘內固定的禁忌證：（1）齒狀突骨折伴一側或雙側寰樞關節骨折；

 

（2）齒狀突骨折伴不穩定的Jefferson骨折；

 

（3）不穩定的Ⅲ型齒狀骨折，Halo支架或石膏固定不適合；

 

（4）不典型的Ⅱ型齒狀突骨折：粉碎性骨折或骨折線斜行與預定的螺絲釘進入方向幾成平等；

 

（5）C1～2不可逆的的骨折移位，如陳舊性骨折。

 

（6）齒狀突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂；

 

（7）不穩定的Ⅱ型骨折或淺的Ⅲ型骨折，伴有明顯的駝背畸形限制了頸椎的伸展；

 

（8）不穩定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退變性椎管狹窄；

 

（9）齒狀突病理性骨折（圖2）。

 

從脊柱的生物力學觀點考慮，前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術要優于后路融合術，符合AO/ASIF原則，且它能夠保留至少部分的上頸椎旋轉功能，更是明顯的優點。

 

但如果技術使用不當，或使用于禁忌證，則并發癥較多。

 

該手術需要特殊的器械，及雙“C”臂增強X線監視器，價格昂貴，目前國內尚難以推廣。

 

圖2骨折線斜型是前路螺絲釘固定的禁忌證2.后路融合術：包括上頸椎后路融合術和枕頸融合術。

 

上頸椎后路融合術包括鋼絲固定術（Gallie術式和Brooks-Jenkins術式）和跨關節螺絲釘固定術。

 

前者上一章已作介紹，這里介紹跨關節螺絲釘固定術。

 

手術方法：患者取俯臥位，側位影像增強X線確定齒狀突骨折已復位。

 

頸部屈曲，以利螺絲釘放置，消毒前再次影像增強X線觀察確定無再移位。

 

后正中切口從枕后粗隆至頸4，顯露寰椎后弓，頸2～3棘突、椎板、關節突。

 

對殘留的難復性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎后弓使其復位。

 

注意：鉗夾反彈可能是致命的，故鉗夾必須牢靠。

 

對殘留的難復性后脫位可借助于應力量復位。

 

切記復位不能勉強，或以暴力形式。

 

銳刀細致解剖樞椎板和關節突，椎板和峽部的上方用銳的神經剝離子剝離，上方顯露至寰樞關節的后關節囊，避免顯露外側的椎動脈，否則易致損傷。

 

于關節突內面外側2mm，下關節突邊緣上方3mm作螺線釘置入點，在側位影像增強X線監視下，按完全矢狀面的方向，鉆入2.5mm的長鉆頭，從峽部內側部進入側塊，前方穿過寰椎側塊的皮質，測量長度，3.5mm皮質骨絲錐攻絲，然后置入螺絲釘。

 

整個過程在側位影像增強X線監視下操作，避免水平方向鉆孔，否則不能進入寰椎側塊并可能傷及椎動脈。

 

兩側螺絲釘置入后，作C1～2后側融合，選用植骨和后側鋼絲固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。

 

寰椎后弓有骨折或行減壓后，應融合寰樞關節，采用銳神經剝離子推開含枕大神經的軟組織，顯露寰樞關節，用一根克氏針鉆入寰椎側塊，即作牽引又作標志，切開關節囊，顯露寰樞關節，小銳骨刀鑿除關節面后半部軟骨，然后以松質骨充填，螺線釘加壓固定。

 

手術后處理：同前路螺絲釘固定術后。

 

跨關節螺絲釘固定術在生物力學上優于鋼絲固定術，適用于急、慢性寰樞椎不穩，尤其伴有寰樞后弓骨折或需行C1后路減壓術時，可免于施行枕頸融合術（見上一章），但技術上有一定難度。

 

治療方法的選擇治療方法的選擇需根據骨折類型，是否伴有移位、復位情況及年齡等因素綜合考慮。

 

骨骺分離均為7歲以下兒童，一般無神經癥狀出現，首選的治療方法是保守治療。

 

僅在牽引不能獲得復位或維持復位困難時，方考慮上頸椎后路融合術。

 

Ⅰ型齒狀骨折通常是穩定的骨折，因骨折部位距橫韌帶較遠，即使在未充分制動的情況下出現骨折不愈合，也不會出現不穩定的結果，故可予保守治療。

 

但也有作者認為Ⅰ型齒狀突包括：（1）至少一側翼狀韌帶枕骨部分的斷裂；

 

（2）至少部分覆膜的斷裂，故其可能是寰枕不穩的一個X線征象，是不穩定的骨折，有潛在的生命危險，可能需要呼吸和血流動力學的支持，處理時需密切關注。

 

如果存在縱向的分離，需立即使用Halo支架制動；

 

伴有前或后移位者行顱骨牽引，以達到復位和減壓的目的；

 

多數患者需行枕頸融合術以達到穩定的目的。

 

Ⅱ型齒狀突骨折此型骨折最為常見，治療有一定困難，爭論頗多。

 

保守治療的不愈合率較高，anderson和D'A'Lonzo報道為36％。

 

目前通告的治療方法是顱骨牽引復位，然后行后路融合術、酌情行減壓術。

 

后路融合術的指征是：（1）頸脊髓損傷；

 

（2）持續的頸部癥狀；

 

（3）骨折嚴重移位（≥5mm）或成角畸形（≥10°）；

 

（4）寰齒間距大于5mm；

 

（5）陳舊性骨折或骨折不愈合。

 

Ⅱ型齒狀突骨折伴后移位時，采用Gallie術式后可能出現再移位，因而采用Brooks-Jenkins術式。

 

因為在Gallie術式中，鋼彘分別繞過寰椎后弓和樞椎棘突，然后在后方的植骨塊后面結扎，這在寰椎后弓上產生了一個向后的力，導致術后再移位；

 

而Brooks-Jenkins術式采用兩個楔形植骨塊分別嵌于兩側的寰椎后弓和樞椎椎板之間，鋼絲加壓固定，不產生向后的力，并能起到維持復位的作用。

 

此外，伴后移位的患者伴有寰樞后方骨折的可能性較大，術前需注意觀察，此種情況的最佳選擇是后路跨關節螺絲釘固定術。

 

對Ⅱ型齒狀突骨折不融合或陳舊性骨折的患者，常規的方法是后路融合術。

 

也有作者選擇性地采用前螺絲釘內固定術取得成功。

 

對伴有頸脊髓壓迫癥的患者，需鑒別壓迫來自前方還是后方。

 

對主要是前主的壓迫，后方的間接減壓不能解除壓迫，需施行前方經口手術，切除齒狀以獲得減壓，并結合不同的后路融合術。

 

Ⅲ型齒狀突骨折無移位的Ⅲ型骨折是穩定的骨折，可予石膏和頸托固定。

 

對伴有移位的Ⅲ型骨折可行牽引復位加石膏固定。

 

國外文獻多推薦Halo支架治療，目的是在Halo支架上糾正成角畸形，并制動到骨折愈合，因明顯的齒狀突向前移位或成角畸形將造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫，對殘留的移位一般不需治療。

 

對一些特殊的不穩定骨折需考慮手術治療。

 

包括后路融合術和偶爾的、前路螺絲釘內固定術。

 

年齡大于60歲被認為是齒狀突骨折難以愈合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故應考慮手術治療。

 

Bednar等對11例平均年齡74歲的齒狀突骨折患者進行前瞻性治療研究，發現積極的治療（早期手術和術后早期活動）可顯著降低老年齒狀突骨折患者死亡率。

 

多發傷和伴隨傷對多發傷的患者要全面診斷，分清主次，按序處理。

 

對伴先天性畸形的患者，如扁平顱底、寰椎枕化等，應根據脊髓壓迫的部位和損傷的情況，應根據影像學檢查充分考慮損傷的情況，創傷機制及脊髓功能，綜合處理，達到減壓和穩定的目的。

 

治療程序根據當前國內的情況，前路螺絲釘固定術尚難以推廣，盡管這是更符合脊柱生物力學特點的治療方法。

 

對一個齒狀突骨折患者，首先要明確診斷，對診斷的五點內容應有明確的答案。

 

對伴有鄰近骨和韌帶損傷的患者，可早期手術治療；

 

對無鄰近組織伴隨傷的患者，首先考慮保守治療，力爭早期牽引復位，復位后維持牽引、固定，以期愈合。

 

對復位困難或復位難以維持的患者，及陳舊性骨折不融合者可者可考慮早期施行寰樞固定和融合術；

 

對伴有寰樞椎不穩的患者，常伴有脊髓和神經壓迫癥，不能單純固定寰樞椎，必須將寰椎后弓切除減壓，必要時應將枕骨大孔后緣切除減壓，然后行枕頸融合術。

 

Fuju等提出一個齒狀突骨折治療的圖解，結合文獻及筆者的經驗。

 

圖示如下：（圖3）圖3齒狀突骨折的治療圖解注：1.伴隨傷是指鄰近骨和韌帶損傷，造成骨折不穩定者；

 

2.帶*號者也可行前路螺絲釘固定術

 

發病機理

 

有關齒狀突骨折的分類有幾種不同的系統。

 

Schatzker等按照骨折線位于副韌帶的上方或下方而分為高和低兩類。

 

Althoff將齒狀突骨折分為A、B、C、D四型，A型骨折的骨折線通過齒狀突的峽部，其余三型骨折的骨折線定位于更低解剖位置（圖1）。

 

圖1齒狀突骨折Althoff分類在臨床上目前最為流行的分類是Anderson和D'Alonzo分類：將齒狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型（圖2）。

 

Ⅰ型骨折又稱為齒尖骨折，為齒狀突尖韌帶和一側的翼狀韌帶附著部的斜形骨折，約占4％；

 

Ⅱ型骨折又稱基底部骨折，為齒狀突與樞椎體連接處的骨折，最為常見，約占65％；

 

Ⅲ型骨折為樞椎體部骨折，骨折端下方有一大的松質骨基底，骨折線常涉及一側或兩側的樞椎上關節面，約占31％。

 

多數作者認為這種分類方法對臨床有指導意義，以其為基礎，再結合骨折的程位程度和方向，以及患者的年齡等因素，能夠藉以選擇有效的治療方案并判斷骨折的預后。

 

但對其中Ⅱ型齒狀突骨折，有作者提出幾種亞型：Hadly等提出ⅡA型齒狀突骨折，定義為：齒狀突基底部骨折、骨折端后下方有一較大的游離骨塊，為固有的不穩定骨折。

 

Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分類和Ⅱ型骨折和Althoff分類的B型骨折；

 

ⅡC型骨折的定義是骨折線至少一側或兩側均位于副韌帶的上方，相當于Althoff分類的A型骨折（圖3）。

 

此外，齒狀突骨折還有一特殊類型：骨骺分離。

 

樞椎齒狀突大約2歲時在其頂端又發生一個繼發骨化中心，至12歲后與樞椎齒狀突的主要部分融合，而齒狀突本身在4歲時開始與樞椎椎體融合，大多數可在7歲左右完成融合。

 

故在7歲以前，齒狀突骨折是以骨骺分離為特征的。

 

圖2齒狀突骨折Anderson-D'Alonzo分類圖3齒狀突骨折Pederson-Kostuil分類另有罕見的齒狀突垂直骨折的報道，迄今，在英文文獻上僅有2例個案報道：1例由Johuson等于1986年報道，另1例是由Bergenheim等于1991年報道，不能被歸入以上的分類。

 

齒狀突骨折顯然涉及了多種不同的損傷機制。

 

Althoff對尸體頸椎標本進行生物力學研究，分別對寰樞關節施加過屈、過伸及水平剪切等載荷，均未造成齒狀突骨折，因此他認為前后水平方向的外力主要引起韌帶結構的破壞，而不引起齒狀突的骨折；

 

在其進一步的實驗研究中，造成齒狀突骨折的不同類型的載荷從小到大依次為：水平剪切 軸向壓縮，與矢狀面呈45°的前或后側方的打擊，側方打擊，因此提出水平剪切 軸向壓縮的共同作用是造成齒狀突骨折的主要機制，而側方的打擊是引起齒狀突A型（ⅡC型）骨折的必需外力。

 

Mouradian等在實驗中也發現側方載荷可引起齒狀突骨折。

 

Doherty等通過生物力學實驗認為側方或斜側方載荷導致Ⅱ型齒狀突骨折，而過伸暴力導致Ⅲ型齒狀突骨折。

 

但在臨床上，有些患者所描述的受傷機制與此不盡相同。

 

Pederson報告1例77歲男性患者，額顳部承受了一個從前向后的暴力，導致一個ⅡC型齒狀突骨折，骨折端向后移位達20mm。

 

此患者的受傷機制可以假設為一個過伸暴力通過寰椎前弓傳遞到齒狀突，造成骨折、移位，其中一個直接的暴力矢量是從前向后的矢量，通過頭顱傳遞給寰椎前弓，再傳遞到齒狀突，形成一個水平的剪切暴力（圖4）。

 

圖4水平剪力迫使齒狀突繞X軸旋轉齒狀突骨折也可發生在屈曲型損傷，而產生向前移位，在這個類似鍘刀的機制中，一個完整的橫韌帶足以傳遞足夠的能量，引起齒狀突骨折和向前移位（圖5）。

 

在多種暴力的聯合作用中，扭轉暴力的存在，將使齒狀突易于發生骨折，其機制有以下三點：（1）在旋轉時，翼狀韌帶已經被最大限度伸展；

 

（2）在旋轉時，韌帶和肌肉均處于緊張狀態，小關節突關節咬合緊密，其他平面的損傷被減到最小；

 

（3）寰樞關節占頸部旋轉活動的50％，受旋轉暴力時，該部位所承受的載荷也最大。

 

總之，齒狀突骨折的機制復雜，屈曲、伸展、側屈以及旋轉暴力都涉及其中，在一個患者身上，分析骨折類型、骨折移位及頭面部附屬傷之間的關系，常可推斷出其損傷機制。

 

圖5側刀機制橫韌帶傳遞能量造成齒狀突骨折

 

臨床表現

 

枕部和頸后疼痛是最常見的臨床癥狀，并常有枕大神經分布區域的放射痛。

 

頸部僵硬呈強迫體位，典型的體征是患者用手扶持頭部以緩解疼痛，此類情況在臨床并不常見。

 

有15％～33％的患者有神經系統的癥狀和體片。

 

其中以輕度截癱和神經痛最為常見，曾有齒狀突骨折伴第十和第十二對腦神經癱瘓的報道。

 

癥狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴重的可發生呼吸驟停，多見于老年人，常當場死亡。

 

齒狀突陳舊性骨折的臨床表現較為隱匿，因外傷史有時不明顯。

 

Crockard等報道一組16例陳舊性齒狀突骨折患者，有3例已忘了頸部外傷史，其余的患者因初診時醫師對其外傷的重要性估計過低而漏診，癥狀包括C2神經根疼痛、雙手無力和行走困難。

 

輔助檢查

 

影像學檢查對懷疑診斷的患者，普通的X線檢查是首選的，包括頸椎正位片、開口位片和側方伸、屈位片，但由于患者就診時常有頸部僵硬甚至強迫體位，標準、清晰的X線片有時難以一次獲得。

 

在初次X線檢查沒有顯示清晰的解剖關系或明確的骨折征象，而臨床仍有懷疑時，兩張開口位片和兩張枕頸部側位片應視為常規檢查，以明確診斷。

 

但由于頸枕部骨質重疊較多，當齒狀突骨折不伴移位時，偶爾普通的X線檢查會出現陰性結果，故在下述情況時，需拍攝矢狀面和冠狀面的斷層片：（1）臨床懷疑齒狀突骨折但普通X線片顯示陰性；

 

（2）普通X線檢查提示可疑骨折征象，這是最常見的指征；

 

（3）明確的齒狀突骨折，但懷疑鄰近存在伴隨的骨折。

 

Ehara等在齒狀突骨折的影像學研究中，將拍攝斷層片的結果分為三類：Ⅰ.斷層片證實了普通X線檢查的發現；

 

Ⅱ斷層片顯示了更多的發現或損傷的內容有了更全面的展示；

 

Ⅲ.僅僅在斷層片上顯示有齒狀突的骨折。

 

其50例齒狀突骨折的患者中有24例在初次普通X線片上得以明確診斷，另26例拍攝了冠狀面和矢狀面的斷層片。

 

在19例Ⅰ組患者中，有兩例冠狀面斷層片沒有證實骨折，矢狀面斷層片明確了診斷。

 

4例Ⅱ組患者中，2例顯示骨折線延伸到樞椎上關節面，1例顯示骨折線涉及樞椎椎體，另1例的普通X線片除了開口位片上顯示齒狀突略有偏歪外，基本上是陰性的，在冠狀面的斷層片上顯示了斜形的Ⅱ型齒狀突骨折。

 

另有3例普通X線片完全陰性，僅在斷層片上顯示骨折，為Ⅲ組。

 

筆者在門診發現過初次X線照片顯示可疑齒狀突骨折，兩張開口正位片檢查后排除了骨折的病例。

 

顯然，不論是假陽性或是假陰性結果，都使患者遭受到損失，應予注意。

 

X線片顯示的齒狀突骨折主要是骨質中斷、移位和成角，最可靠的指征是移位，有時開口位片上齒狀突側方成角是唯一的征象。

 

一個高質量的側位片在齒狀突骨折的診斷中是必需的，因齒狀突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向的信息對治療有指導意義。

 

但偶爾齒狀突解剖突異，出現向后傾斜，應避免誤診為骨折。

 

間接征象如椎前軟組織陰影的價值可能僅局限于損傷的定位，且有時椎前軟組織是正常的，特別是傷后立即檢查的情況。

 

另一方面，有時頭面部骨折，也可造成椎前軟組織腫脹。

 

Ehara的50例患者，43例在一張最初的側位片上顯示骨折征，占86％，3例在開口位上顯示齒狀突骨折，1例在頭顱側位片上發現齒狀突骨折，僅有3例普通X線片陰性。

 

斷層片上顯示齒狀突骨折主要是骨皮質的中斷和齒狀突基底部的陰影，矢狀面的斷層片可顯示齒狀基底部的陰影，矢狀面的斷層片可顯示齒狀突骨折移位和成角，對診斷非常有價值。

 

Harris等描述了矢狀面投影上齒狀基底部一個環形陰影，顯示骨質中斷，是Ⅲ型齒狀突骨折的一個征象。

 

CT檢查可清楚地顯示骨折及移位的情況，尤其在患者強迫體位造成普通X線片上解剖結構顯示不清時，Blacksin和lee報告100例嚴重創傷患者常規拍攝頸椎側位片并以常規頸枕部CT替代開口位片。

 

結果CT發現7例8處骨折，3處在枕骨大孔，5處位于C12水平，而普通X線頸椎位片除2例顯示了椎前軟組織陰影增寬外，未發現骨折征，顯示CT檢查的重要性和優越性。

 

MRI檢查可清楚地顯示骨折移位造成脊髓受壓的情況及脊髓損傷的程度，還有鄰近軟組織損傷的情況。

 

Pederson報道1例齒狀突骨折傷后16周，因持續頸部疼痛和進行性神經壓迫癥狀而行MRI檢查始獲診斷，MRI顯示寰樞椎復合體完全骨折伴后脫位，脊髓受壓嚴重。

 

此時復習X線片，發現受傷當天所攝頸椎側位片顯示齒狀突骨折，骨折線通過狹部（為ⅡC型骨折），骨折端向后移位約20mm，再行CT檢查確定了20mm的齒狀突骨折后移位，顯示傷后16周骨折移位未發生變化。

 

引用：http://big5.wiki8.com/shuzhuichizhuangtuguzhe_21994/