【醫學百科●進行性核上性麻痹】

楊籍富

【醫學百科●進行性核上性麻痹】

 

拼音

 

jìnxíngxìnghéshàngxìngmábì

 

英文參考

 

progressivesupranuclearparalysis;Stein-Leventhalsyndrome

 

疾病別名眼頸肌張力障礙,斯-里-奧叁氏綜合征,核上性麻痹綜合征,Steele-Richardson-Olszewski綜合征,oculocervicaldystonia

 

疾病代碼ICD:G23.1

 

疾病分類神經內科

 

疾病概述進行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy，PSP)是以腦橋及中腦神經元變性及出現神經元纖維纏結(NFT)為主要病理改變的進行性神經系統變性病。

 

由于本病有頭部過伸的肌張力障礙姿勢及眼球運動障礙，也稱為眼頸肌張力障礙(oculocervicaldystonia)。

 

多在45～75(平均50)歲發病，病程6～10年，男性多于女性。

 

起病隱襲，病程緩慢持續進展，男性稍多。

 

常見起始癥狀有疲勞、嗜睡、無故跌倒(常為向后跌倒)等，癥狀對稱者約81%。

 

兩眼向上及向下凝視麻痹。

 

兩眼向上及向下凝視麻痹。

 

構音不清、吞咽困難、咽反射亢進、舌肌僵硬和情緒不穩等假性延髓性麻痹癥狀認知功能減退、情感活動減少、癡呆及空間定向記憶測試較差。

 

疾病描述進行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy，PSP)是以腦橋及中腦神經元變性及出現神經元纖維纏結(NFT)為主要病理改變的進行性神經系統變性病。

 

由于本病有頭部過伸的肌張力障礙姿勢及眼球運動障礙，也稱為眼頸肌張力障礙(oculocervicaldystonia)。

 

本病Posey(1904)首先報道，1963年Richardson與Steele和Olszewski把進行性核上性麻痹作為臨床病理的獨立疾病。

 

1972年Steele詳細描述本病的臨床病理特征，亦稱Steele-Richardson-Olszewski綜合征，當時醫學文獻中已有73例PSP病例報告，其中尸體解剖22例，幾乎在每個大的神經疾病中心都有幾例，因此PSP并非罕見。

 

本病主要臨床特征是姿勢不穩、運動障礙、垂直性核上性麻痹、假性延髓性麻痹和輕度癡呆等。

 

癥狀體征1.患者多在45～75(平均50)歲發病，病程6～10年；

 

起病隱襲，病程緩慢持續進展，男性稍多。

 

常見起始癥狀有疲勞、嗜睡、無故跌倒(常為向后跌倒)等，癥狀對稱者約81%。

 

運動障礙早期表現步態不穩及平衡障礙，約63%的病例首發癥狀為步態不穩，行走呈大步態，雙膝部呈伸直僵硬狀，轉身時雙下肢交叉，易跌倒，由于眼-前庭功能障礙、軀干強直及少動所致。

 

這種步態與Parkinson綜合征患者小步態、急促步態及轉身困難不同。

 

2.眼球運動障礙是本病特征性表現，兩眼向上及向下凝視麻痹。

 

一般先從兩眼意志追隨性下視麻痹開始，主訴看不到腳尖步行困難，或看不到桌上食品取食困難，漸損及上視功能成為完全性垂直性注視麻痹，眼球固定于正中位。

 

晚期2/3以上的患者可有雙眼側視麻痹，1/3的患者有核間性眼肌麻痹，部分病人出現兩眼會聚不能，瞳孔縮小，光反射及輻輳反射存在。

 

存在頭眼反射及Bell現象說明為核上性，晚期頭眼反射消失為核性病損。

 

3.常見構音不清、吞咽困難、咽反射亢進、舌肌僵硬和情緒不穩等假性延髓性麻痹癥狀，可引起吸入性肺炎。

 

可出現腱反射亢進、Babinski征等錐體束受損癥狀，情感失常，少數患者由于強直、少動及面肌張力高使面部出現皺褶，表現驚訝面容。

 

4.認知及行為障礙出現較晚，約52%的病人在病程第1年出現，表現認知功能減退、情感活動減少、癡呆及空間定向記憶測試(spatialorientationmemorytest)較差等，約8%的患者以此為首發癥狀。

 

可出現言語含糊、發音困難、語速變慢或加快、重復言語或模仿言語及共濟失調性言語等，額葉癥狀表現言語流利性及形象思維能力減退、言語模仿或復述困難，性格改變等。

 

疾病病因PSP病因不明，盡管有極少的家族性線索，但缺乏遺傳學證據。

 

本病在腦干有類似嗜睡性腦炎樣神經元纖維纏結，有人懷疑與慢病毒感染有關，但目前在中毒、腦炎、種族及地理因素方面均無病因線索。

 

病理生理PSP時，紋狀體對18F-多巴攝取減少，D2R密度降低。

 

多巴胺(DA)和高香草酸(HVA)含量減少；

 

膽堿能神經元亦受累，膽堿乙酰轉移酶活性降低。

 

額葉、紋狀體、丘腦、小腦葡萄糖代謝或葡萄糖利用率及氧代謝明顯降低，以額葉最明顯，少數患者可顯示為彌漫性糖代謝降低，但以額葉和紋狀體較明顯，與PD時紋狀體代謝正常或增高不同，可能有助于兩者的鑒別。

 

病理特征：肉眼可見廣泛腦萎縮，包括蒼白球、黑質等，側腦室及第叁腦室擴大。

 

鏡下可見黑質、蒼白球-紋狀體通路、四迭體上丘、導水管周圍白質明顯的病理改變，致密的NFT呈特征性分布，神經纖維網絲形成。

 

后者是鑲嵌在神經纖維網上絲狀結構，不依賴NFT單獨出現，提示PSP是起源于細胞骨架的彌漫性疾病。

 

此外，在基底核及腦干還發現Tau蛋白陽性星形膠質細胞。

 

其他非特異性病理改變包括神經元喪失及膠質細胞增生，大腦及小腦皮質可不受累。

 

診斷檢查診斷：本病診斷較困難，PSP的臨床診斷主要依靠臨床表現。

 

中老年患者隱匿起病，臨床上出現智能障礙、核上性凝視麻痹，伴步態不穩、強直、易跌倒、少動需考慮PSP可能性。

 

1996年美國國立神經系統疾病與腦卒中研究所(NINDS)與進行性核上性麻痹學會(SPSP)聯合推薦PSP診斷標準，分成可疑的PSP、擬診的PSP及確診的PSP叁個等級。

 

NINDS-SPSP的診斷標準中排除條件非常重要，可提高特異性。

 

1.可疑PSP(1)必備條件：①40歲以后發病，病程逐漸進展；

 

②垂直性向上或向下核上性凝視麻痹或明顯的姿勢不穩伴反復跌倒；

 

③無法用排除條件中所列疾病解釋上述臨床表現。

 

(2)輔助條件：①對稱性運動不能或強直，近端重于遠端；

 

②頸部體位異常，尤其是頸后仰；

 

③PDS對左旋多巴反應欠佳或無反應；

 

④早期出現吞咽困難和構音障礙；

 

⑤早期出現認知障礙如淡漠、抽象思維能力減弱、言語不流暢、應用或模仿行為、額葉釋放癥狀，并至少有兩個上述癥狀。

 

(3)排除條件：①近期有腦炎病史，或有異己肢體綜合征、皮質感覺缺損、局限性額葉或顳葉萎縮；

 

②與多巴胺能藥物無關的幻覺和妄想、AD型皮質性癡呆；

 

③早期出現明顯小腦功能障礙或無法解釋的自主神經功能障礙；

 

④嚴重不對稱性PDS如動作遲緩；

 

⑤腦部結構損害(如基底核或腦干梗死、腦葉萎縮)的神經放射學依據；

 

⑥必要時可用聚合酶鏈反應(PCR)排除Whipple病。

 

2.擬診PSP(1)必備條件：①40歲以后發病；

 

②病程逐漸進展；

 

③垂直性向上或向下核上性凝視麻痹，病程第1年出現明顯的姿勢不穩伴反復跌倒；

 

④無法用排除條件中所列疾病解釋上述臨床表現。

 

(2)輔助條件和排除條件：與疑診PSP的診斷標準相同。

 

3.確診PSP必須組織病理學檢查證實。

 

實驗室檢查：腦脊液檢查可發現約1/3的患者CSF蛋白含量增高。

 

其他輔助檢查：1.約1/2的患者腦電圖出現非特異性彌漫性異常。

 

2.頭顱CT檢查可見大腦萎縮，MRI檢查可顯示中腦萎縮，伴第叁腦室后部擴大，顳葉前部萎縮；

 

T2WI上部分患者可顯示殼核低信號。

 

鑒別診斷臨床上，PSP應注意與PD、腦炎后或動脈硬化性假性帕金森綜合征、皮質基底神經節變性(CBGD)、多系統萎縮(MSA)、彌漫性Lewy小體病(DLBD)、Creutzfeldt-Jacob病(CJD)等鑒別。

 

治療方案無特效治療。

 

復方多巴、DR激動藥、金剛烷胺對PSP早期的肌強直、動作徐緩、步態障礙有一定改善作用(對眼球運動障礙毫無作用)，但療效短暫。

 

其他藥物如培高利特、麥角乙胺等的療效與上述藥物相似。

 

復方多巴宜從小劑量開始，逐漸增量，左旋多巴最大劑量可達800mg/d。

 

金剛烷胺的推薦劑量為100mg/次，2次/d，口服。

 

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、美西麥角（美舍吉特）及賽庚啶等對PSP的運動和吞咽功能有輕度改善作用，對提高患者生命質量有一定作用。

 

局部注射肉毒毒素可改善眼瞼痙攣及其他局灶性肌張力障礙，但對頸過伸無效。

 

尚應采取一定措施以防止患者跌倒；

 

早期有吞咽困難者，應予柔軟或糊狀飲食，晚期患者則應留置鼻胃管以防吸入性肺炎。

 

并發癥常見并發癥有：假性延髓性麻痹癥狀引起吸入性肺炎，認知功能減退，情感活動減少，感染，跌傷等。

 

預后及預防預后：本病存活期1～20年，平均約5.6年。

 

早期出現跌倒、尿失禁、肌張力障礙者存活期短，以震顫為主要表現者存活期長。

 

發病年齡、性別、早期出現癡呆、垂直性核上性凝視麻痹或軀干強直不影響預后。

 

最常見的死亡原因是肺炎，其次是心血管疾病如肺動脈栓塞、心肌梗死、充血性心力衰竭及腎臟感染。

 

預防：尚無較好的預防發病措施。

 

應采取一定措施以防止患者跌倒；

 

早期有吞咽困難者，應予柔軟或糊狀飲食，晚期患者則應留置鼻胃管以防吸入性肺炎。

 

流行病學尚未查到較全面的發病率統計學資料。

 

多在45～75(平均50)歲發病，病程6～10年，男性多于女性。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jinxingxingheshangxingmabi_36953/