【醫學百科●閉合性脊髓損傷】

楊籍富

【醫學百科●閉合性脊髓損傷】

 

拼音

 

bìhéxìngjǐsuǐsǔnshāng

 

疾病代碼ICD：T09.3

 

疾病分類神經外科

 

疾病概述閉合性脊髓損傷是指脊柱骨折或脫位造成的脊髓或馬尾神經受壓、水腫、出血、挫傷或斷裂，不伴有與外界相通的傷道。

 

多見于青壯年，占全身損傷的0．2％-0．5％。

 

疾病描述閉合性脊髓損傷是指脊柱骨折或脫位造成的脊髓或馬尾神經受壓、水腫、出血、挫傷或斷裂，不伴有與外界相通的傷道。

 

癥狀體征1.脊髓休克脊髓受損后，損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數小時內開始恢復，2～4周完全恢復。

 

較嚴重的損傷有脊髓休克的過程，一般在3～6周后才逐漸出現受損水平以下的脊髓功能活動。

 

在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器質性的。

 

但受傷當時或數小時內即有完全性的感覺喪失，特別是肢體癱瘓伴有震動覺的喪失，提示有器質性損傷。

 

脊髓休克時間越長，說明脊髓損傷程度越嚴重。

 

2.感覺障礙脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失，部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。

 

3.運動功能橫貫性損傷，在脊髓休克期過后，受損平面以下的運動功能仍完全消失，但肌張力高，反射亢進；

 

部分損傷者則在休克期過后逐步出現部分肌肉的自主活動。

 

脊髓損傷后出現受損節段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運動神經元損傷的體征時，有定位診斷的意義。

 

4.反射活動休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉為亢進，張力由遲緩轉為痙攣。

 

脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現伸性截癱。

 

有時刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，叫總體反射。

 

5.膀胱功能脊髓休克期為無張力性神經源性膀胱；

 

脊髓休克逐漸恢復后表現為反射性神經源性膀胱和間隙性尿失禁；

 

脊髓恢復到反射出現時，刺激皮膚會出現不自主的反射性排尿，晚期表現為攣縮性神經源性膀胱。

 

6.自主神經功能紊亂常可出現陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。

 

7.有部分病人脊髓損傷后有特定的表現或綜合征對于診斷有幫助。

 

1985年，人們提出Brown-Séquard綜合征，典型的這種損傷是由貫穿傷或刺入傷引起解剖上一側脊髓的切斷，雖然純粹的這種形式損傷臨床并不多見，但常有病人出現類似的癥狀，功能上表現為脊髓半切。

 

疾病病因外傷。

 

病理生理急性脊髓損傷機制包含原發性脊髓損傷和隨之發生的繼發性脊髓損傷。

 

原發性損傷指由于局部組織變形和創傷能量傳遞引起的初始機械性的脊髓損傷；

 

繼發性的脊髓損傷則指的是原發性損傷激活的包括生化和細胞改變在內的鏈式反應過程，可以使神經細胞損傷進行性加重甚至死亡，并導致脊髓自體溶解破壞，髓內結構發生不可逆性的損害，脊髓損傷區域的進行性擴大。

 

診斷檢查診斷：Denisl983年根據胸腰椎損傷的CT表現，提出脊柱分為前、中、后三柱的概念。

 

前柱包括前縱韌帶、椎體前部和椎間盤纖維環前部；

 

中柱包括椎體后半部、纖維環后部、后縱韌帶和椎弓部；

 

后柱包括椎弓、小關節和后方韌帶復合體(棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關節囊)。

 

當有兩柱或三柱受損時，才視為不穩定。

 

關鍵在于是否保持中柱的完整性。

 

此標準亦適用于下頸椎。

 

1.閉合性脊髓損傷的診斷包括：(1)脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況。

 

(2)脊柱的穩定性。

 

(3)脊髓損傷的水平、程度。

 

脊柱損傷的水平、脫位情況一般只需X線片即能判斷，而骨折類型有時尚需參照CT片。

 

2.保持脊柱穩定性主要依靠韌帶組織的完整臨床實際中所能觀察到的、造成不穩定的因素綜合起來有：(1)前柱：壓縮＞50%(此時若中柱高度不變，則提示后方的韌帶結構撕裂)。

 

(2)中柱：受損(其他兩柱必有一個結構不完整)。

 

(3)后柱：骨質結構破壞：矢狀向脫位＞3.5mm(頸)或＞3.5mm(胸、胸腰)；

 

矢狀向成角＞11°(頸)，＞5°(胸、胸腰)或＞11°(腰)。

 

(4)神經組織損傷：提示脊柱遭受強大外力作用而變形、移位、損傷。

 

(5)原有關節強直：說明脊柱已無韌帶的支持。

 

(6)骨質異常。

 

3.寰樞椎不穩定的標準(1)寰椎前結節后緣與齒狀突前緣的間距＞3mm。

 

(2)寰椎側塊向兩側移位的總和＞7mm。

 

脊髓損傷的水平是指保留有完整感覺、運動功能的脊髓的最末一節。

 

完全性損傷指包括最低骶節在內的感覺、運動功能消失。

 

應檢查肛門皮膚黏膜交界區的輕觸覺和痛覺并指診肛門括約肌的隨意收縮功能。

 

不完全損傷指損傷水平以下有部分感覺、運動功能保留，包括最低骶節。

 

實驗室檢查：腰椎穿刺發現腦脊液內有血液或脫落的脊髓組織時，證明脊髓實質有損傷，至少蛛網膜下腔有出血。

 

奎肯試驗有梗阻時，說明脊髓有受壓情況，二者都是早期手術適應證。

 

其他輔助檢查：1.X線平片通常應攝正位、側位和雙斜位片，但應防止為追求好的影像結果而過度搬動病人。

 

宜先攝側位片。

 

閱片時應觀察：①脊柱的整體對線、排列；

 

②椎體骨折、脫位的類型；

 

③附件有無骨折；

 

④椎間隙有無狹窄或增寬(分別揭示椎間盤突出和前縱韌帶斷裂)，有無棘突間隙增寬(提示棘間韌帶損傷)。

 

其中前兩項意義最大，但有時受傷瞬間脫位嚴重，過后可恢復對線。

 

過伸過屈位可觀察穩定性，但應慎用。

 

2.CT掃描軸位CT可顯示椎管形態、有無骨折片突入。

 

腰穿注入水溶性造影劑后再行CT，可清楚地顯示突出的椎間盤及脊髓受壓移位情況。

 

當脊髓水腫增粗時，環形蛛網膜下腔可變窄或消失。

 

3.脊髓碘水造影可顯示蛛網膜下腔有無梗阻、脊髓受壓程度和方向、神經根有無受累。

 

4.磁共振成像是迄今惟一能觀察脊髓形態的手段、有助于了解脊髓受損的性質、程度、范圍，發現出血的部位及外傷性脊髓空洞，因而能夠幫助判斷預后。

 

鑒別診斷1.椎管內出血外傷，如高處墜落背部或臂部著地，背部直接受力等偶可引起椎管內血管破裂出血；

 

原有血管畸形、抗凝治療、血液病等病人輕度受傷即可出血(亦可為自發性)。

 

血腫可位于硬膜外、硬膜下、蛛網膜下腔和髓內。

 

起病較急，常有根性疼痛，亦可有脊髓壓迫癥狀，往往累及幾個節段。

 

蛛網膜下腔和髓內出血時，腰穿腦脊液呈血性。

 

軸位CT可見到相應部位有高密度影。

 

MRI則可顯示異常信號，早期(2天)T1加權像改變不明顯，T2加權像上呈低信號；

 

此后隨著血腫紅細胞內正鐵血紅蛋白增多，使T1時間縮短，在T1加權像上出現高信號；

 

約1周后紅細胞破裂，出現細胞外正鐵血紅蛋白，使T2時間延長，故T2上變為高信號(T1上仍為高信號)。

 

2.脊髓栓系綜合征當腰背部受直接打擊或摔傷時，可使原有脊髓栓系綜合征患者的癥狀加重，出現雙腿無力，行走困難，括約肌功能障礙。

 

MRI上可以看到圓錐低位、終絲增粗，多伴有脊柱裂、椎管內和(或)皮下脂肪瘤。

 

治療方案救治1.急救首先應搶救患者的生命和處理威脅生命的其他臟器損傷，同時注意防止加重損傷脊髓。

 

(1)積極抗休克治療。

 

(2)頸髓傷注意保持呼吸道通暢，呼吸困難時盡早做氣管切開，不宜行氣管插管，以防插管時頭過度后仰而加重脊髓損傷。

 

(3)搬動患者時，為防止加重脊髓損傷，應按脊柱骨折軸線法搬運。

 

嚴禁一人抬頭，一人抬腳的脊柱呈屈曲狀的搬運方法。

 

①腰骶段骨折應3～4人站在同一側協調一致，平起平放；

 

應用硬擔架運送。

 

②頸段損傷，應一人在頭頂中位略作牽引頭部，防止扭曲、過伸和過屈搬動。

 

③長途搬運截癱患者時，應定期翻身，防止發生壓迫瘡。

 

2.治療原則(1)藥物治療：有明顯脊髓損傷者給予甘露醇、速尿脫水治療，應用激素以減輕水腫及保護神經組織。

 

近來主張給予內源性損傷因子拮抗劑，包括納絡酮、左旋多巴、利血平等。

 

(2)高壓氧治療：可改善脊髓供氧，減輕脊髓缺血壞死。

 

(3)局部低溫治療：可降低代謝，減少氧耗量，降低內源性損傷因子的作用，減輕水腫反應，促進神經功能恢復。

 

3.手術治療(1)目的：解除繼續受壓，促進脊髓功能恢復。

 

(2)手術指征：①X線檢查顯示骨折脫位，椎管內有骨塊或骨片壓迫者；

 

②脊髓損傷神經癥狀呈進行性加重者，脊髓功能部分恢復后又停滯不進者；

 

③CT、MRI檢查或椎管造影顯示椎管有梗阻或有充盈缺損，顯示脊髓受壓者。

 

(3)手術方法：①椎板切除減壓：常用于胸腰段脊柱脊髓傷，特別是有后部結構骨折脫位者(椎板骨折、關節突骨折、黃韌帶壓迫等)。

 

切除椎板和黃韌帶，摘除椎管內壓迫物、骨折片、血腫等，整復骨折脫位。

 

如硬脊膜張力大，應切開硬脊膜探查，脊髓腫脹明顯，有中心性出血壞死者，脊髓背正中切開，冰鹽水沖洗，有助于減輕損傷，保留脊髓功能。

 

脊柱骨折不穩定者，需內固定穩定脊柱；

 

②前路或側前路減壓：椎體壓縮性骨折、粉碎性骨折伴脫位，壓迫主要來自前方的椎體和椎間盤，近來多主張行前路或側方入路減壓、復位、植骨內固定。

 

4.手術后處理與護理(1)術后一般處理同外科常規。

 

(2)術后繼續應用脫水、激素等藥物治療。

 

(3)注意預防并發癥：①預防壓迫瘡對癱瘓患者來說是一個重要問題。

 

應加強翻身、按摩，保持局部清潔和干燥，可用紅外線照射促進循環。

 

對已發生壓迫瘡者，I～Ⅱ度給予局部紅外線照射，清除分泌物，保持清潔干燥，防止壓迫。

 

對Ⅲ～Ⅳ度者，應加強換藥，控制感染后手術清除壞死組織，必要時植皮或行皮瓣修復。

 

②防治尿路感染：對有括約肌癥狀者應早期留置導尿管，沖洗膀胱，導尿管每周更換一次。

 

傷后2～3周后，可夾管，定時開放，鍛煉膀胱。

 

4周后可試行拔管，采用手壓定時排尿。

 

多飲水，堿化尿液，適當應用抗生素，控制尿路感染。

 

③防治肺部感染：對高位截癱影響呼吸者，應鼓勵患者深呼吸，咳痰，輔以霧化吸入，給予祛痰藥物，便于排痰。

 

呼吸困難者，應盡早作氣管切開，加強護理，防治感染。

 

必要時人工輔助呼吸。

 

④防治肢體攣縮畸形，經常按摩，被動運動肢體，必要時應用支架，保持關節處于適當位置。

 

防止足下垂，可用護足架。

 

⑤平臥硬板床，墊以軟褥，或臥翻身床以便護理。

 

側臥時，雙腿間置軟枕防止互相擠壓。

 

保持床鋪清潔、平整、干燥；

 

臀部可置氣圈保護皮膚，早期每2h、晚期每4h翻身一次，防止褥瘡。

 

⑥康復治療：包括體療、理療、功能鍛煉等，應由專門機構進行。

 

并發癥急性脊髓損傷病人，每個系統都會受影響。

 

肺不張及呼吸道分泌物淤積常引起肺炎及其他呼吸道的并發癥，心血管系統的淤積常會出現深靜脈栓塞。

 

文獻報道深靜脈血栓引起靜脈炎或致死性肺栓塞病例有3%～13%。

 

無感覺區的皮膚壓迫會引起褥瘡、潰瘍。

 

肢體不能活動引起肌肉萎縮及關節周圍軟組織嚴重攣縮。

 

泌尿道系統的淤積會引起頻發感染及鈣化形成。

 

骨骼系統不活動造成鈣的大量流失，產生泌尿道結石、異位骨、嚴重骨骼疏松癥及最終出現病理性骨折。

 

胃腸道麻痹引起腸梗阻、潰瘍、出血及慢性便秘，有時還會并發胰腺炎。

 

40歲以上的急性脊髓損傷病人如因神經源性休克引起心律不齊時、過去有心臟病史或心臟直接受損時，應給予密切心臟監護。

 

對于年輕者，一般情況好的病人，給予一個多接頭的中心靜脈壓導管及外周靜脈通道，持續心電圖監護對于降低心血管并發癥有很大作用。

 

急性脊髓損傷最常見的并發癥仍是累及呼吸系統，由于肋間肌的癱瘓引起肺功能的改變，在多發外傷病人中可以出現肋骨及肺實質的直接外傷。

 

對于高位四肢癱病人常給予預防性氣管插管，在動脈血氧不夠或呼吸窘迫時應給予氧氣，每4小時做1次胸物理治療，需要時可使用氧氣面罩、鼻管或呼氣末正壓面罩以維持血氣水平在正常的范圍；

 

作氣管插管應盡量經鼻氣管插入，避免氣管切開。

 

在頸1～4損傷的四肢癱病人，如無自主呼吸應及早作氣管切開，并做好慢性氣道支持、間歇性超聲檢查、橫膈及膈神經的電生理檢查。

 

另外，肺活量、潮氣量及其他呼吸參數應密切監護。

 

急性脊髓損傷病人尤其是四肢癱者如過早的氣管拔管，會出現黏液堵塞、肺不張，甚至出現呼吸窘迫。

 

在急性脊髓損傷病人出現急性消化道出血時常可致命，故應靜脈給予氫離子拮抗藥，放置胃管，維持胃分泌物低壓引流，每4小時測試pH值。

 

頸椎水平的急性脊髓損傷病人常有神經源性休克，這類患者常表現為交感神經切除樣綜合征，如胃酸分泌增加、胃腸道相對缺血及無力，很易引起應激性潰瘍。

 

除了心肺并發癥外，急性脊髓損傷病人的另一主要死亡原因是泌尿道感染伴敗血癥。

 

生殖泌尿系統的處理是在急診室開始的，插入Floloy導尿管，進行尿量輸出監測，注意有無肉眼及顯微鏡下血尿，有導尿管的病人每4天應作1次尿細菌培養，因為可能有一個無明顯癥狀的泌尿系感染。

 

幾乎所有急性脊髓損傷病人的麻痹膀胱都能檢測到細菌。

 

另外，在ICU還有許多侵入性插管，如靜脈插管、動脈插管，甚至心臟插管和顱骨牽引鉗等，都有高并發膿毒血癥的危險，因此各種診療措施均應嚴格無菌操作，并執行有關的護理常規。

 

有多系統創傷的病人通常出現分解代謝狀態，分解代謝狀態下不利于愈合及免疫反應，故所有急性脊髓損傷病人入院后24h，應給予中央靜脈高營養支持、靜脈高熱量輸入，直到腸鳴音恢復，腸鳴音恢復后給予口服或鼻飼流質，以后逐漸改變，直至盡可能快地達到正常飲食。

 

四肢癱的病人，失去皮膚感覺及主動翻身能力，久臥后凡是骨突出的部位容易引起褥瘡，最常見的部位有：骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、股骨大轉子、后跟、腓骨頭等。

 

褥瘡嚴重者可達骨，引起骨髓炎，長期衰竭以致死亡，故應予以氣墊床或膠墊，每2小時翻身1次，骨突部位皮膚保持清潔干燥。

 

創面久不愈合，可作整形外科手術。

 

急性期，有許多作者推薦使用Roto-Rest治療床，對于急性期脊柱不穩定的病人，這種可活動的Roto-Rest治療床是最佳的治療裝置，其可以活動身體任何部位而不影響脊柱的穩定性，對于大部分急性脊髓損傷病人是安全的。

 

理想的是，每個病人都連續在床上旋轉，每24小時至少20次，只在進食、清潔、物理治療、呼吸治療、神經功能檢查及放射學檢查時才停止。

 

此裝置也可用于術后有高危險性的心肺、皮膚及癱瘓后其他系統綜合征的病人、早期手術病人。

 

持續活動可降低急性脊髓損傷被固定狀態下的并發癥。

 

術后并發癥：(1)褥瘡。

 

（2）尿路感染。

 

（3）肺部感染。

 

（4）深靜脈血栓形成。

 

預后及預防無特殊預防方式。

 

流行病學脊髓損傷并不少見，在美國有25萬～50萬個脊髓損傷患者，平均每年有1.1萬個新病人。

 

在中國目前無詳細資料，但我國人口眾多，而且處于經濟發展時期，估計脊髓損傷病例不會低。

 

據有關資料顯示，脊髓外傷病人中55%是截癱，45%是四肢癱。

 

其中40%是由交通意外事故所引起，25%是由暴力引起，21%是由墜落引起，10%與潛水有關，另外4%為工作及運動相關的損傷。

 

脊髓損傷多見于年輕的成人，60%脊髓損傷患者的年齡介于16～30歲，最常見的年齡是19歲，大約85%的病人是男性，15%是女性。

 

90%的脊髓損傷患者能生存并達到幾乎正常人的生活。

 

在美國雖然發病率是相對低的，但是可引起許多軀體的功能異常及精神后遺癥，而且醫療費用支出巨大。

 

特別提示并發癥處理：1、褥瘡：每2小時翻身1次，保持皮膚干燥，骨突出部位墊以氣圈或海綿。

 

褥瘡一旦發生，應予以積極護理。

 

2、尿路感染：患者入院后一般均予以留置導尿。

 

導尿管應每周更換1次，并進行膀胱沖洗。

 

3、肺部感染：C4以上脊髓損傷可導致呼吸困難、排痰不暢，較容易并發肺部感染。

 

應加強吸痰，霧化吸入治療。

 

引用：http://big5.wiki8.com/bihexingjisuisunshang_37474/