【醫學百科●血漿置換】

楊籍富

【醫學百科●血漿置換】

 

拼音

 

xuèjiāngzhìhuàn

 

英文參考

 

plasmaexchange

 

定義及概述血漿置換（plasmaexchange,PE）是一種用來清除血液中大分子物質的血液凈化療法。

 

其基本過程是將患者血液經血泵引出，經過血漿分離器，分離血漿和細胞成份，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成份、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內。

 

血漿置換包括單重血漿置換，雙重血漿置換（doublefiltrationplasmapheresis，DFPP）。

 

單重血漿置換是利用離心或膜分離技術分離并丟棄體內含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。

 

雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成份分離器，將患者血漿中相對分子質量遠遠大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫復合物、脂蛋白等丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成份回輸至體內,它可以利用不同孔徑的血漿成份分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。

 

DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復合物、抗體、抗原等致病因子，調節免疫系統，清除封閉性抗體，恢復細胞免疫功能及網狀內皮細胞吞噬功能，使病情得到緩解。

 

適應證和禁忌癥適應證1、風濕免疫性疾病系統性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦病）、難治性類風濕性關節炎、系統性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征等。

 

2、免疫性神經系統疾病重癥肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病（Guillain-Barrèsyndrome）、Lambert-Eaton肌無力綜合征、多發性硬化病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病等。

 

3、消化系統疾病重癥肝炎、嚴重肝衰竭、肝性腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅素血癥等。

 

4、血液系統疾病多發性骨髓瘤、高γ–球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、高粘滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病[血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒性綜合（TTP/HUS）]、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。

 

5、腎臟疾病抗腎小球基底膜病、急進性腎小球腎炎、難治性局灶節段性腎小球硬化癥、系統性小血管炎、重癥狼瘡性腎炎等。

 

6、器官移植器官移植前去除抗體（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反應。

 

7、自身免疫性皮膚疾病大皰性皮膚病、天皰瘡、類天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、壞疽性膿皮病等。

 

8、代謝性疾病純合子型家族性高膽固醇血癥等。

 

9、藥物中毒藥物過量（如洋地黃中毒等）、與蛋白結合的毒物中毒。

 

10、其它浸潤性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病、多臟器衰竭等。

 

禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：1、對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史。

 

2、藥物難以糾正的全身循環衰竭。

 

3、非穩定期的心、腦梗死。

 

4、顱內出血或重度腦水腫伴有腦疝。

 

5、存在精神障礙而不能很好配合治療者。

 

操作流程由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設備其操作程序也有所不同，應根據不同的治療方法，按照機器及其所用的管路、血漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關說明書進行，主要程序如下：

 

總體流程1、治療前評估（1）醫院資質建議雙重血漿置換在三級甲等醫院的血液凈化中心進行。

 

（2）常規檢查血常規、出凝血指標、血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質（鈉、鉀、氯、鈣、磷）、肝功能、腎功能及與原發病相關的指標等。

 

（3）由有資質的腎臟專科醫師負責綜合評估患者適應證和禁忌證，確定是否應進行血漿置換及其治療模式，制定血漿置換治療方案。

 

（4）向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。

 

2、建立血管通路參照血管通路章節，多為臨時血管通路。

 

3、確定治療處方（1）血漿置換頻度取決于原發病、病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1～2天，一般5～7次為1個療程。

 

（2）血漿置換劑量單次置換劑量以患者血漿容量的1～1.5倍為宜，不建議超過2倍。

 

患者的血漿容量可以按照下述公式進行計算和估計：1）根據患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計算血漿容量=（1-血細胞比容）×[b （c×體重）]其中：血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。

 

b值：男性為1530，女性為864；

 

c值：男性為41，女性為47.2。

 

2）血漿容量的估計可根據下述公式來計算血漿容量=0.065×體重×（1-血細胞比容）體重的單位為kg。

 

（3）抗凝1）治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。

 

2）抗凝方案①普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；

 

預期結束前30分鐘停止追加。

 

實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。

 

肝素劑量應依據患者的凝血狀態個體化調整。

 

②低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。

 

同樣肝素生理鹽水預沖有助于增強抗凝效果（方法同上）。

 

③出血風險高的患者，也可在監測APTT下，給予阿加曲班。

 

3）抗凝治療的監測和并發癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節。

 

（4）置換液的種類1）晶體液生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補充血漿中各種電解質的丟失。

 

晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3～1/2，大約為500～1000ml。

 

2）血漿制品新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化的血漿蛋白，這些血漿制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，對于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考慮使用。

 

新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽，治療過程中需補充鈣劑。

 

3）人白蛋白溶液常用濃度為4%～5%。

 

白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應注意調整，以免引起低鉀和（或）低鈣血癥；

 

尤其是應用枸櫞酸鈉抗凝者，更應注意避免低鈣血癥的發生。

 

4）其它低分子右旋糖酐、凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體替代物，可減少治療的費用；

 

但在體內的半衰期只有數小時，故總量不能超過總置換量的20%，并應在治療起始階段使用。

 

適用于高粘滯血癥。

 

4、物品準備及核對（1）按醫囑準備血漿分離器、血漿成份吸附器、專用血液吸附管路并核對其型號；

 

準備生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、配置含有抗凝劑的生理鹽水；

 

準備體外循環用的必須物品：如止血鉗、注射器、手套等。

 

（2）常規準備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。

 

操作程序1、血漿置換前準備（1）準備并檢查設備運轉情況：按照設備出廠說明書進行。

 

（2）按照醫囑配置置換液。

 

（3）查對患者姓名，檢查患者的生命體征并記錄。

 

（4）給予患者抗凝劑。

 

（5）根據病情需要確定單重或雙重血漿置換。

 

2、單重血漿置換流程（1）開機，機器自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。

 

（2）根據病情設置血漿置換參數；

 

設置各種報警參數。

 

（3）置換液的加溫血漿置換術中患者因輸入大量液體，如液體未經加溫輸入后易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經加溫后輸入，應干式加溫。

 

（4）血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5分鐘，無反應后再以正常速度運行。

 

通常血漿分離器的血流速度為80～150ml/min。

 

（5）密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。

 

（6）密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。

 

（7）置換達到目標量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數和結果。

 

3、雙重血漿置換流程（1）開機，機器自檢、按照機器要求進行血漿分離器、血漿成份分離器、管路、監控裝置安裝連接，預沖。

 

（2）根據病情設置血漿置換參數、各種報警參數：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。

 

（3）血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5分鐘，無反應后再以正常速度運行。

 

通常血漿分離器的血流速度為80～100ml/min，血漿成份分離器的速度為25～30ml/min左右。

 

（4）密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。

 

（5）密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓變化等。

 

（6）血漿置換達到目標量之后，進入回收程序，按照機器指令進行回收，觀察并記錄患者的病情變化、治療參數、治療過程及結果。

 

并發癥及處理置換相關的并發癥1、過敏和變態反應系大量輸入異體血漿所致，表現為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴重者出現過敏性休克。

 

可在血漿輸入前適量應用糖皮質激素預防；

 

出現上述癥狀時減慢或停止血泵，停止輸入可疑血漿或血漿成份，予以糖皮質激素、抗組胺類藥物治療，出現過敏性休克的按休克處理。

 

2、低血壓與置換液補充量不足、血管活性藥物清除或過敏反應有關，根據不同的原因進行相應處理，考慮置換液補充量不足者，應正確計算需要補充的血漿量，治療開始時，減慢放血速度，階梯式增加，逐漸至目標流量，對于治療前已經有嚴重低蛋白血癥患者，根據患者情況可酌情使用人血白蛋白、血漿，以提高血漿膠體滲透壓，增加有效血容量，管路用生理鹽水預充。

 

考慮血管活性藥物清除所致者，必要時適量使用血管活性藥物。

 

考慮過敏者按過敏處理。

 

3、溶血查明原因，予以糾正，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；

 

應嚴密監測血鉀，避免發生高血鉀等；

 

4、重癥感染在大量使用白蛋白置換液進行血漿置換時，導致體內免疫球蛋白和補體成份缺乏。

 

高危患者可適量補充新鮮血漿或靜脈注射大劑量免疫球蛋白。

 

5、血行傳播病毒感染主要與輸入血漿有關，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潛在危險。

 

6、出血傾向血漿置換過程中血小板破壞、抗凝藥物過量、或大量使用白蛋白置換液置換血漿導致凝血因子缺乏。

 

對于高危患者及短期內多次、大量置換者，必須補充適量新鮮血漿。

 

抗凝劑相關的并發癥參照血液凈化的抗凝治療。

 

血管通路相關的并發癥參照血管通路的建立。

 

來源《血液凈化標準操作規程（2010版）》

 

引用：http://big5.wiki8.com/xuejiangzhihuan_102154/