【醫學百科●完全緩解的APL臨床路徑】

楊籍富

【醫學百科●完全緩解的APL臨床路徑】

 

拼音

 

wánquánhuǎnjiědeAPLlínchuánglùjìng

 

一、完全緩解的APL臨床路徑標準住院流程（一）標準住院日為28天內。

 

（二）進入路徑標準。

 

1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病編碼。

 

2.經誘導化療達CR。

 

3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（三）完善入院常規檢查需2天（指工作日）。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；

 

（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、輸血前檢查；

 

（3）胸片、心電圖、腹部B超。

 

2.發熱或疑有某系統感染者可選擇：病原微生物培養、影像學檢查。

 

3.骨髓檢查（必要時活檢）、微小殘留病變檢測。

 

（四）化療開始于入院第3天內。

 

（五）化療方案。

 

1.緩解后鞏固治療：可行3個療程化療，分別為DA、MA、HA方案：（1）DA方案:DNR40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C100-200mg·m-2·d-1×7d。

 

（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m-2·d-1×3d,Ara-C100-200mg·m-2·d-1×7d。

 

（3）HA方案:高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2·d-1×d天,Ara-C100-200mg·m-2·d-1×d天。

 

如為高危患者（初診時WBC≥10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C更改為1-2g·m-2，q12h×3d。

 

2.中樞神經白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內注射至少4次（確診CNSL退出本路徑）。

 

鞘注方案如下：MTX10-15mg，Ara-C40-50mg，DXM5mg。

 

3.緩解后維持治療：序貫應用ATO、ATRA、6-MP MTX三個方案，每方案1個月，3個月為1周期，共使用5個周期。

 

（1）ATO10mg·d-1×21-28d。

 

（2）ATRA25-45mg·m-2·d-1×28d。

 

（3）6-MP MTX：6-MP100mg，第1-7天，第15-21天；

 

MTX20mg，第9，12，23，26天。

 

（六）化療后恢復期復查的檢查項目。

 

1.血常規、肝腎功能、電解質。

 

2.臟器功能評估。

 

3.骨髓檢查（必要時）。

 

4.微小殘留病變檢測（必要時）。

 

（七）化療中及化療后治療。

 

1.感染防治：發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；

 

3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；

 

有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。

 

2.防治其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。

 

3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸注濃縮紅細胞和單采血小板。

 

有心功能不全者可放寬輸血指征。

 

4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF5μg·Kg-1·d-1。

 

（八）出院標準。

 

1.一般情況良好。

 

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

 

（九）變異及原因分析。

 

1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，并適當延長住院時間。

 

2.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經系統侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。

 

二、完全緩解的APL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性早幼粒細胞白血病達CR者（ICD-10：C92.4，M9866/3）行鞏固化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日28天內時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫師查房與化療前評估□患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書□上級醫師查房□完成入院檢查□骨穿（骨髓形態學檢查、微小殘留病變檢測）□腰穿 鞘內注射□根據血象決定是否成分輸血□完成必要的相關科室會診□完成上級醫師查房記錄等病歷書寫□確定化療方案和日期重點醫囑長期醫囑：□血液病護理常規□二級護理□飲食□抗菌藥物（必要時）□其他醫囑臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規□肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、輸血前檢查□胸片、心電圖、腹部B超□超聲心動（視患者情況而定）□靜脈插管術（有條件時）□病原微生物培養（必要時）□輸血醫囑（必要時）□其他醫囑長期醫囑：□患者既往基礎用藥□抗菌藥物（必要時）□其他醫囑臨時醫囑：□骨穿□骨髓形態學、微小殘留病檢測□腰穿，鞘內注射（MTX10-15mg，Ara-C40-50mg，DXM5mg）□腦脊液常規、生化、細胞形態（有條件時）□輸血醫囑（必要時）□其他醫囑主要護理工作□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□宣教（血液病知識）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第3天主要診療工作□患者家屬簽署化療知情同意書□上級醫師查房，制定化療方案□住院醫師完成病程記錄□化療□重要臟器功能保護□止吐重點醫囑長期醫囑：□化療醫囑(以下方案選一)□DA:□DA（ID-Ara-C）（高危患者）:DNR40-45mgm-2d-1×3d,DNR40-45mgm-2d-1×3d,Ara-C100-200mgm-2d-1×7d。

 

Ara-C1-2gm-2，q12h×3d。

 

□MA：□MA（ID-Ara-C）（高危患者）:MTZ6-10mgm-2d-1×3d,MTZ6-10mgm-2d-1×3d,Ara-C100-200mgm-2d-1×7d。

 

Ara-C1-2gm-2，q12h×3d。

 

□HA：□ATO：HHT2.0-2.5mgm-2d-1×7d,ATO10mg/d×21-28d。

 

Ara-C100-200mgm-2d-1×7d。

 

□補液治療（水化、堿化）□止吐、保肝、抗感染等醫囑□其他醫囑臨時醫囑：□輸血醫囑（必要時）□心電監護（必要時）□血常規□血培養（高熱時）□靜脈插管維護、換藥□其他醫囑主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-27天出院日主要診療工作□上級醫師查房，注意病情變化□住院醫師完成常規病歷書寫□復查血常規□注意觀察體溫、血壓、體重等□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）□造血生長因子（必要時）□上級醫師查房，確定有無并發癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：□潔凈飲食□抗感染等支持治療□其他醫囑臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規□肝腎功能、電解質□輸血醫囑（必要時）□G-CSF5μgKg-1d-1（必要時）□影像學檢查（必要時）□血培養（高熱時）□病原微生物培養（必要時）□靜脈插管維護、換藥□其他醫囑出院醫囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□監測血常規、肝腎功能、電解質主要護理工作□觀察患者情況□心理與生活護理□化療期間囑患者多飲水□指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/wanquanhuanjiedeAPLlinchuanglujing_102214/