【醫學百科●胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術】

楊籍富

【醫學百科●胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術】

 

拼音

 

wèi、shíèrzhǐchángkuìyángchuānkǒngxiūbǔshù

胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術過去對胃、十二指腸潰瘍穿孔治療的傳統觀念是立即手術修補或切除。

 

隨著中西醫結合治療急腹癥的發展，這種觀念現已有所改變，非手術治療率逐漸增加，手術適應證已漸被局限。

 

手術圖解⑴縫合穿孔處⑵覆蓋大網膜⑶固定大網膜圖1胃潰瘍穿孔修補術圖2較大潰瘍穿孔大網膜嵌入修補術⑴菱形切除潰瘍⑵橫行縫合胃壁切口⑶覆蓋大網膜圖3較大胃潰瘍穿孔切除縫合術⑴潰瘍部位⑵菱形切除潰瘍，延長切口⑶橫行縫合腸壁切口⑷覆蓋大網膜圖4較大十二指腸潰瘍穿孔切除縫合術.

 

適應證根據大連醫科大學和天津南天醫院中西醫結合治療急腹癥的經驗，定出手術治療的適應證如下（包括胃切除術）：1.病人一般情況不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、腎等重要臟器病變，而腹膜炎又漸轉重者;

2.復雜性穿孔（如癌腫、出血、梗阻）或疑有其他急腹癥需立即手術者;

3.腹膜炎嚴重，腹腔積液多，腸麻痹重，腹脹及中毒癥狀明顯者。

 

4.按非手術治療適應證治療6～12小時（一般不超過12小時）后，癥狀、體征不見緩解或反而加重者。

 

5.年齡在40歲以上，病史較久的頑固性潰瘍，或疑及胃潰瘍有惡性病變，以及飽食后穿孔者，可考慮手術治療。

 

術前準備病人一般情況較差者，應進行適當的術前準備（如應用抗生素，胃腸減壓，糾正水、電解質平衡失調，補充血容量等），待病情好轉后才可進行手術。

 

如病人已出現中毒性休克，也應在積極準備1～2小時后及時進行手術。

 

麻醉年老體弱者以強化加局麻為宜；

 

腹脹、腸麻痹嚴重，有嘔吐或誤吸嘔吐物的可能者，宜用氣管內麻醉；

 

青壯年腹肌緊張者，宜選用硬膜外麻醉。

 

手術步驟1.體位平臥位2.切口一般采用上腹正中切口；

 

術前疑及胃潰瘍穿孔者，可用左側經腹直肌切口；

 

疑及十二指腸潰瘍穿孔者，可用右側經腹直肌切口。

 

切開腹膜，吸盡腹腔內液體。

 

3.縫合穿孔穿孔多在胃、十二指腸前壁，在穿孔局部常有纖維蛋白滲出物沉積，擠壓胃部可有液體及氣泡逸出，一般容易找到。

 

有時穿孔處被大網膜、肝臟、膽囊等粘著覆蓋，可輕輕分離后顯露。

 

如前壁未找到穿孔，應剪開胃結腸韌帶，檢查胃的后壁。

 

周圍組織質地不很硬的較小穿孔，可用中號絲線沿胃壁長軸，跨越穿孔處作漿肌層間斷縫合3～4針[圖1⑴]；

 

若系十二指腸穿孔，縫線應貫穿腸壁全層。

 

然后，小心地逐一結扎，閉合穿孔。

 

縫線暫不剪斷。

 

4.覆蓋大網膜將大網膜拉至穿孔處加以覆蓋，然后將縫線松松地結扎固定[圖1⑵⑶]。

 

不宜結扎過緊，以免引起大網膜缺血壞死。

 

5.吸盡腹腔內液體檢查穿孔縫合妥善后，再次檢查并吸盡腹腔內（特別是肝下及盆腔）的滲出液及食物殘渣。

 

6.縫合按層縫合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下組織及皮膚。

 

對污染較重的，應在腹腔內放置香煙引流或軟橡膠管引流，在皮下放置膠皮片引流。

 

術中注意事項1.穿孔附近組織一般都有炎性水腫，較硬而脆，故縫合時應在穿孔周圍較正常的胃壁組織上進針。

 

進針要寬而深，結扎時要在放松胃的牽拉下慢慢進行，但又不能扎得過緊，以免縫線割裂組織。

 

2.對穿孔較大，穿孔部組織脆弱，單純縫合有困難或單純縫合會發生梗阻者，可先穿縫線，暫不結扎，將一塊帶蒂或游離的大網膜覆蓋穿孔處，然后結扎閉合[圖2]。

 

3.若胃潰瘍穿孔大，瘢痕硬，應先將潰瘍處胃壁作菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網膜[圖3⑴～⑶]，不能用單純縫合法修補。

 

4.若十二指腸潰瘍穿孔大，瘢痕硬，潰瘍又靠近幽門者，作菱形切除后宜自兩側角縱行延長切口，再橫行縫合作幽門成形術[圖4⑴～⑷]，以免引起幽門梗阻。

 

5.若懷疑有潰瘍并發惡性病變時，應在穿孔處取活組織作冰凍切片檢查。

 

如病理證實為惡性，在病人情況允許時，應按胃癌進行切除。

 

術后處理1.術后（全麻病人在清醒后）采取半坐位，以防發生膈下膿腫。

 

2.術后禁食，繼續胃腸減壓，靜脈輸液維持營養，一般在2～3日后腸蠕動恢復，即可拔除胃管，開始進流質飲食。

 

3.應用抗生素，防止感染。

 

引用：http://big5.wiki8.com/wei.A1.A2s ... ongxiubushu_102561/