【醫學百科●神經鞘瘤切除術】

楊籍富

【醫學百科●神經鞘瘤切除術】

 

拼音

 

shénjīngqiàoliúqiēchúshù

脊髓外硬脊膜內腫瘤約占脊髓瘤的55%～67%，主要系神經根的神經鞘瘤（神經纖維瘤）和脊膜瘤。

 

這兩種都是有包膜的良性腫瘤，切除后可以根治，手術中必須想盡一切辦法完全切除。

 

神經鞘瘤切除術神經鞘瘤與脊髓的關系可有3種情況：①位于脊髓背側；

 

②位于脊髓腹側或側前方；

 

③啞鈴形腫瘤。

 

椎板減壓、脊髓探查以及硬脊膜外腫瘤切除的原則均適用于本腫瘤。

 

為避免重復，僅將不同的手術注意點介紹如下：（一）脊髓背側的神經鞘瘤1-1切開硬脊膜顯露腫瘤1-2腫瘤切除后示脊髓受壓征圖1脊髓背側神經鞘瘤切除術完成腫瘤部位的椎板切除后，在硬脊膜外即可看到及捫到硬脊膜局限性膨出，切開硬脊膜即可見腫瘤。

 

腫瘤呈圓形或橢圓形，與一神經后根相連。

 

伴隨該神經根的動脈即系供應腫瘤的血管。

 

腫瘤可為實質性，也可為囊性變[圖1-1]；

 

如為囊性變，用細針穿刺抽液即可癟縮而利于剝離。

 

切除時先切開腫瘤周圍的蛛網膜再剝離瘤體，于腫瘤一端縫一牽引線并向上牽引，用剝離子輕輕分離到瘤蒂，在血管處上銀夾或絲線結扎或雙極電凝燒灼后剪斷，即可把腫瘤取出，頸膨大或腰膨大處神經根要盡量保留。

 

瘤床上可見局部血管明顯變細或有血栓形成、脊髓變形及水腫[圖1-2]。

 

由此可見脊髓壓迫癥的預后與手術的早晚及脊髓壓迫是否能完全解除有密切關系。

 

術中應注意沖洗及吸引器不能直接作用于脊髓上，必須先墊以帶線腦棉片，用吸引器輕吸腦棉片。

 

止血可用雙極電凝。

 

（二）脊髓前方及側前方的神經鞘瘤2-1腫瘤在脊髓前方切開硬脊膜后不能看到或不完全看到腫瘤[圖2-1]，但小心把脊髓的一側推開即可窺見腫瘤的邊緣。

 

在推開脊髓前必須用腦棉片妥為保護，牽拉要輕柔。

 

然后剪斷腫瘤側的上、下齒狀韌帶，輕輕翻脊髓。

 

剪開蛛網膜后，用細軟剝離子分離，并用縫線輕輕牽引腫瘤。

 

如系帶蒂型者則易于提出，然后按脊髓背側神經鞘瘤切除方法切了作之[圖2-2]。

 

如腫瘤基部很廣或與前方粘連明顯，則可剪斷齒狀韌帶，輕翻脊髓，盡量把腫瘤顯露后縱形切開包膜，用刮匙或活組織鉗伸入囊內分塊切除腫瘤[圖2-3]。

 

止血后盡量切除包膜，殘留部分以雙極電凝燒灼。

 

必須注意位于脊髓正前方的某些神經鞘瘤易被誤診為脊髓內腫瘤，應切斷齒狀韌帶并翻轉脊髓仔細探查后才能給予正確診斷及治療。

 

2-2包膜外切除2-3脊髓前方及側前方的神經鞘瘤切除術圖2脊髓前方及側前方的神經鞘瘤切除術啞鈴形脊髓瘤絕大多數系神經鞘瘤，極少數為軟骨瘤或骨瘤，其手術方法均相同。

 

神經鞘瘤多發生于椎管內的神經后根處，可沿椎間孔蔓延至椎管外呈啞鈴形。

 

在胸部可進入后縱隔，在頸部可表現為頸部腫物[圖3]。

 

圖3啞鈴形神經鞘瘤（橫斷面）作椎旁切口。

 

切開皮膚后，在椎管內及椎旁分為兩個顯露途徑，分別取出啞鈴形腫瘤的兩部分。

 

如縱隔或頸部的腫瘤很大，病人不能于一次手術負擔兩處切除時，可分兩期手術。

 

4-1椎旁切口4-2切開硬脊膜，顯露椎管內腫瘤1.切口以病灶為中心，距棘突約3cm左右，作縱形或弧形切口[圖4-1]。

 

4-3椎管內腫瘤切除后4-4縫合硬脊膜2.腫瘤椎管內部分的切除切開皮膚后，潛形向棘突處（即背正中線）分離。

 

按椎板切除術的步驟切除椎板，將硬脊膜顯露、剪開，分離腫瘤[圖4-2]，把腫瘤的椎管內部分切除[圖4-3]，并試把突向椎間孔外的腫瘤拉入椎管內切除。

 

如腫瘤突出較大，不能拉入時，可用鈍器把椎間孔的腫瘤殘端向外推出。

 

硬脊膜缺損如較小，可以直接縫合[圖4-4]，如缺損較大，則用筋膜修復[圖4-5]。

 

4-5用筋膜修復脊膜缺損4-6切開斜方肌3.腫瘤椎管外部分的切除（啞鈴形神經鞘絕大多數發生在胸椎，故以此為例說明）在原皮膚切口下切開斜方肌及菱形肌，拉開骶棘肌，結扎小血管，顯露肋骨及橫突[圖4-6～8]。

 

根據腫瘤大小決定切除肋骨的數目（一般不超過2～3根）。

 

骨膜下剝離，切除選定的肋骨脊柱端約4～6cm及脊椎橫突，結扎及切斷肋間血管、神經及肌束，推開胸膜，顯露腫瘤，分離四周的粘連即可將腫瘤剔出[圖4-9]。

 

4-7拉開骶棘肌4-8顯露、切除肋骨4-9分離并顯露腫瘤圖4胸段脊髓啞鈴形神經鞘瘤切除術

 

脊膜瘤切除術脊膜瘤自硬脊膜長出，大多在脊髓背側或外側，少數可在脊髓腹側，基底一般都較廣。

 

如在脊髓背側者，先把腫瘤與脊髓分開，然后連同腫瘤附著的硬脊膜一并切除，用雙極電凝止血[能看圖1-1、2]。

 

缺損的硬脊膜可用筋膜修復[圖4－5]。

 

如缺損不大，也可不修復，但肌層要緊密縫合。

 

小部分硬膜瘤痊于脊髓前方而基底又寬大者，只能剪開相應的齒狀韌帶[圖2－2]，輕輕翻轉和保護脊髓后，用雙極電凝燒灼開脊膜瘤的包膜，用刮匙或活組織鉗咬除腫瘤內容物[圖2－3]。

 

然后盡量剪去已顯露的包膜及其附著的硬脊膜。

 

腹側脊膜的缺損可不必修復。

 

術中注意事項1.神經鞘瘤周圍常有蛛網膜囊腫，手術中切勿僅滿足于處理蛛網膜囊腫而遺漏瘤體，應仔細探查，確認無腫瘤時方可中止手術。

 

2.對范圍較廣泛哐與脊髓分界不清的腫瘤如結核瘤、脂肪瘤等，不可勉強分離，最好術中作冰凍切片，確定病理性質，根據其性質行全切除、大部切除或椎板切除減壓等。

 

3.腫瘤椎管外部分切除時，切除肋骨后推開胸膜時，注意防止胸膜損傷造成氣胸。

 

如果采用硬脊膜外麻醉而氣胸較重時，病人可能呼吸困難。

 

因此，此類手術以選用氣管插管全麻較好，術終請麻醉師擴肺，排除胸腔積氣；

 

如殘留氣體較多，術后可于第二肋間鎖骨中點處行閉式引流。

 

術后處理同椎管-脊髓探查術。

 

引用：http://big5.wiki8.com/shenjingqiaoliuqiechushu_102947/