【醫學百科●準分子激光屈光性角膜切削術】

楊籍富

【醫學百科●準分子激光屈光性角膜切削術】

 

拼音

 

zhǔnfēnzǐjīguāngqūguāngxìngjiǎomóqiēxuēshù

 

英文參考

 

eximerlaserphotorefractivekeratectomy

 

手術名稱

 

準分子激光屈光性角膜切削術

 

別名

 

屈光性角膜切削術；

 

laserphotorefractivekeratectomy；

 

PRK

 

分類

 

眼科/角膜手術/準分子激光在矯正屈光方面的應用

 

ICD編碼

 

11.7101

 

概述

 

由于無晶狀體眼的眼鏡、接觸鏡矯正及人工晶狀體植入存在的固有問題，因此眼科醫生便轉向通過改變角膜曲率來解決諸多屈光問題。

 

因為角膜表面是所有屈光介質中最有力的屈光介面，它的輕度變化能造成明顯的屈光改變，于是角膜成形術便由此產生。

 

這類手術的設計有兩個基本的途徑：一是通過改變角膜厚度來增加或減少角膜表面曲率，包括角膜研磨術、角膜鏡片術、表面角膜鏡片術；

 

二是直接延長或縮短角膜曲率半徑來實現改變屈光狀態的目的，包括角膜楔形切除術、松解切開術、放射狀角膜切開術。

 

由于這些手術尚在探索發展之中，因此必須慎重選擇。

 

自1986年JohnMarshall和StephenTrokel首先提出用準分子激光將角膜前表面重新塑形以來，世界上已有眾多近視眼通過PRK手術得到矯正。

 

其基本方法是：在去除上皮的角膜表面，直接以準分子激光切削，達到改變角膜弧度、矯正屈光不正的目的（圖8.5.4.1-1）。

 

適應證

 

準分子激光屈光性角膜切削術適用于：1.有摘除眼鏡的要求，一般年齡滿18周歲，50周歲以下。

 

2.屈光度穩定2年。

 

如有配戴角膜接觸鏡者，軟性鏡要停戴2周，而硬性鏡停戴的時間要更長。

 

3.矯正近視、遠視和散光的屈光度最好均不超過－6.00D。

 

4.雙眼屈光參差者是良好的適應證。

 

5.眼部檢查無手術禁忌證。

 

6.PRK手術后、穿透性角膜移植術后需要做PRK手術者至少要在1年以后進行。

 

放射狀角膜切開術（RK）后要2年以后進行。

 

禁忌證

 

1.有眼部活動性炎癥。

 

2.患有圓錐角膜、干眼病、角膜內皮病變、青光眼、視網膜脫離等眼病者。

 

3.角膜厚度過薄，應十分慎重。

 

要保證切削后的角膜仍能維持正常的抗張強度。

 

4.矯正視力極差的弱視眼。

 

5.對矯正度數較高，如－6.00D以上的近視眼，雖然可以做PRK，但角膜霧狀渾濁（haze）發生率高且較明顯。

 

6.手術不能配合或眼球震顫者。

 

7.瘢痕體質、糖尿病、膠原性疾病等可能影響角膜傷口愈合。

 

系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎患者手術后易引起角膜溶解。

 

8.常在夜間駕車者，PRK術后易出現眩光不適。

 

9.艾滋病等疾病。

 

術前準備

 

1.病史詢問。

 

①屈光不正的發生時間、屈光度數和變化發展情況、近2年是否穩定等；

 

②以往和現在對屈光不正的矯正方法，如戴框架眼鏡還是角膜接觸鏡，矯正視力如何。

 

如戴角膜接觸鏡，還要了解是何種接觸鏡、配戴時間、停戴時間等；

 

③眼病史包括眼外傷史、眼手術史（包括屈光手術）和各種眼病史；

 

④全身性疾病史主要包括糖尿病、膠原性疾病如系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎及傳染性疾病；

 

⑤注意高度近視眼、青光眼、圓錐角膜、角膜營養不良等有遺傳傾向的眼病家族史；

 

⑥有無全身或眼部應用可能影響角膜傷口愈合的藥物史，如長期使用免疫抑制劑或抗代謝藥物等；

 

⑦對藥物和麻醉藥物的過敏史。

 

2.術前檢查。

 

如果病人戴用軟性角膜接觸鏡，應停戴2周以上。

 

戴用硬性角膜接觸鏡者，需要停戴的時間應更長。

 

①眼部常規檢查遠和近視力、眼位和眼球運動、眼瞼、結膜、淚器、眼前節和散瞳查眼底（特別是用間接眼底鏡詳查周邊部眼底）并測量眼壓，以除外可能存在的手術禁忌證。

 

必要時行三面鏡檢查，了解房角或視網膜等詳細情況。

 

②屈光狀態檢查是角膜屈光手術前最重要的部分之一，是設計手術的重要依據。

 

應分別在非散瞳孔和用藥物（一般用復方托品酰胺或類似的其他較短效的散瞳劑）散瞳孔狀態下驗光，無論用何種方法（電腦驗光或視網膜檢影驗光）均需行主覺試鏡片，了解病人對鏡片度數和散光軸位的接受性和矯正視力情況。

 

③角膜厚度測量。

 

一般采用超聲測厚儀，對中央角膜多次測量取其平均值。

 

對某些病人，如對矯正遠視眼的病人和可疑圓錐角膜等疾病者，還需對角膜中央以外的區域行多點厚度測量。

 

④角膜地形圖檢查。

 

由于其不僅可較準確的了解角膜屈光力，同時可以反映和顯示直觀的角膜表面地形圖和規則性，并且能定量分析結果，對亞臨床和早期圓錐角膜診斷非常重要，因此已成為角膜屈光手術的必要檢查項目之一。

 

⑤除外干眼病的檢查。

 

除注意病人有關主述如眼干澀、燒灼等感覺外，注意淚河高度（正常多＞0.3mm）。

 

最好常規行角膜熒光素染色和淚膜破裂時間（BUT）檢查。

 

一方面了解角膜上皮是否健康，同時了解淚膜是否穩定。

 

對可疑病人行淚液分泌試驗如Schirmer試驗。

 

有條件的還可以做熒光素稀釋試驗等。

 

⑥其他檢查。

 

根據臨床需要選擇進行，如眼軸長測量、B型超聲和OCT檢查，了解眼結構變化。

 

通過視野、視覺電生理、視覺對比敏感度、失能眩光測試等，對視功能進行綜合評價。

 

3.術前談話。

 

①對要求做準分子激光屈光性角膜手術的病人，除通過宣傳資料、影像資料等，使其術前能盡力了解有關PRK、LASIK等手術原理、優缺點、可能達到的手術效果、術中和術后可能發生的并發癥等知識，醫務人員還應與病人進行面對面交談，了解病人的手術動機和期望值。

 

了解病人用眼習慣、職業和對遠近視力的需求。

 

尤其是對屈光狀態不穩定，如近視仍在進展要求手術者，必須說明手術只能矯正目前的屈光度數，不能阻止近視的發展和眼底可能出現的病變進展。

 

②根據病人具體情況對做PRK還是LASIK術式提出建議。

 

由于LASIK手術安全性的提高，其術后視力恢復快、痛苦小、角膜霧濁發生少、不需長期使用糖皮質激素、矯正屈光度范圍更寬等優點，PRK手術應用有明顯減少趨勢。

 

但PRK對低和中度近視的有效性和良好預測性，已得到廣泛證明。

 

對-8.00D至＋4.00D的屈光不正，兩種術式的遠期效果相當，盡管LASIK恢復更快。

 

有些情況下PRK有其明顯的優點，如它不存在與角膜瓣有關的嚴重并發癥，手術相對簡單，對瞼裂過小的病人也適用。

 

此外，PRK費用也較低。

 

③講解術中如何配合手術和術前、術后用藥情況。

 

④講解術后可能出現的反應和癥狀，視力恢復的過程。

 

⑤術后其他事項，如不要揉眼等。

 

⑥明確術后復查的時間。

 

4.手術簽字。

 

手術簽字書中應包括術中和術后可能發生的所有并發癥。

 

①應強調手術的目標是減少或消除目前的屈光不正，改善裸眼視力。

 

但術后的裸眼視力甚至矯正視力可能達不到術前的最好矯正視力。

 

②由于個體上的差異等，可能出現欠矯或過矯。

 

③由于病人配合不佳等原因導致的不規則切削、偏心切削等造成矯正偏差、散光和視力不佳。

 

④術后角膜霧濁（haze）。

 

⑤術后較長期糖皮質激素滴眼，有引起激素性青光眼的可能。

 

⑥術后感染甚至潰瘍穿孔乃至失明。

 

⑦眩光。

 

⑧術后可能出現閱讀疲勞不適，特別是年齡較大或過矯者。

 

⑨極少數病人可能術后仍需戴較低度數眼鏡，甚至再次手術。

 

⑩因儀器發生故障或調試不佳，改期手術。

 

除要求病人本人簽字外，有關的醫生確認病人對上述各項全部清楚后也應簽字。

 

應當指出的是，醫生對病人介紹和交代有關手術和可能發生的并發癥等內容，即要客觀，又要把握分寸，使病人能根據自己的情況做出選擇和決定。

 

5.術眼準備。

 

術前局部滴用抗生素眼液3～5d。

 

訓練注視，以便能在術中良好配合。

 

必要時手術當天再次復查術眼，以便發現可能發生的新情況。

 

對屈光度數不穩定的病人，還需再次插片復查屈光情況。

 

6.激光機調試。

 

①在符合激光機工作環境（包括溫度、濕度等）和條件下（核查各種氣體壓力等），開機預熱。

 

②檢驗激光輸出的能量狀態，檢測瞄準光位置，檢測激光斑位置、均勻度。

 

調整好手術顯微鏡。

 

圖1圖2術眼注視與治療激光束同軸的因視光點，選比切削最大直徑略大的印模在角膜上打印

 

麻醉

 

角膜表面浸潤麻醉。

 

手術步驟

 

1.病人舒適仰臥，調整頭位，眼別順序固定為先右眼后左眼。

 

核對病人和眼別無誤。

 

2.0.5%丁卡因或0.4%倍諾喜或其他表面麻醉劑，術前5～10min開始滴眼，2～3次。

 

3.無菌條件下操作，鋪巾，粘上下眼瞼貼膜條，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊。

 

令病人注視機器內置固視燈光，熟悉激光機器聲響。

 

4.去除比激光切削范圍大1mm直徑的中央角膜上皮。

 

常用的有3種方法。

 

①機械法：用角膜上皮刮刀由外向內刮除角膜上皮。

 

注意刮刀要垂直于角膜表面，力度均勻，深度適宜，并在盡短時間內完成，以免角膜表面干燥（要求1min內完成）。

 

輕輕擦凈上皮刮除區殘留的上皮碎屑；

 

②化學法：用蘸4%可卡因或其他能松解上皮的藥液棉片敷在角膜上，待角膜上皮水腫后，再用器械去除上皮。

 

該方法目前已很少使用；

 

③毛刷法：7mm直徑的特制電動毛刷，可迅速去除上皮，而不損傷角膜基質。

 

④激光切削法：一般采用治療性激光角膜切除（PTK）程序，設定直徑6～6.5mm，深度40～45μm，如有殘余上皮基底細胞，用鈍性器械手工去除。

 

也可直接與PRK手術切削量一起設定程序，角膜上皮和基質同時切削。

 

一般上皮切削量為50μm。

 

激光切削法比機械法術后產生的霧濁要輕，因為它對基質的干擾小，基質細胞凋亡水平低、細胞增殖及產生不規則膠原的情況均輕。

 

因此是目前所大力提倡使用的方法。

 

5.激光切削。

 

①確定角膜光學中心。

 

令病人注視固視燈光，調整瞄準激光，使之焦平面的中點恰在瞳孔中心所在的角膜前表面。

 

此即為角膜光學心中。

 

②激光切削。

 

應密切監視眼球位置、瞄準光位置和聚焦狀態。

 

一旦發生眼球較大幅度轉動，應立即停止切削，以免偏中心切削。

 

同時應注意激光切削的分布和組織反應，角膜表面水化不均或液體過多時，也應該用海綿擦干擦勻后再行光切削。

 

當切削量較大，連續切削氣霧較大時，可視情況在切削中間稍事停頓。

 

6.術畢術眼滴抗生素眼液等，眼墊或戴拋棄型接觸鏡。

 

囑病人不要揉眼，次日來復查。

 

圖3用角膜上皮刮刀或上皮刷機械性刮除角膜上皮。

 

圖4角膜前表面切削，激光治療焦點聚集于角膜表面，對準瞳孔中央，啟動計算機治療程序，此時計算機將按事先輸入的數據控制準分子激光對角膜的切削（圖4）。

 

術后處理

 

PRK術后第1、3和7天，第1、2、3、4和6個月必須復查。

 

此后，最好每隔半年至1年復查1次。

 

早期常規觀察角膜上皮愈合情況，注意有無感染跡象。

 

其后注意觀察的內容包括裸眼視力、矯正視力、屈光度變化情況、角膜霧濁程度、眼底、眼壓、角膜地形圖。

 

在某些特殊情況下，可考慮做視野檢查、角膜內皮檢查和對比敏感度等。

 

同時注意了解病人自覺主述，如視疲勞、眼干燥癥癥狀、眩光、光暈等。

 

每次復查除通過詳細眼部檢查，評價手術效果，除及時發現潛在的并發癥外，還為指導和調整病人用藥提供依據。

 

1.預防感染。

 

術后常規滴用氧氟沙氟沙氟沙星、環丙沙星、妥布霉素等抗生素眼液（如泰利必妥、托百士等）。

 

上皮未愈合前，4～6/d。

 

2.減輕眼痛。

 

PRK術后早期，由于角膜上皮缺損（大約在3d內才愈合），病人眼部刺激癥狀（眼紅、眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等）明顯。

 

為減輕癥狀，除局部滴用非激素類抗炎藥（如雙氯芬酸鈉、安賀拉、佳貝等眼液）外，還可口服止痛劑。

 

配戴拋棄型接觸鏡2～3d，可有效減少眼部刺激癥狀。

 

3.預防角膜霧濁和屈光回退。

 

術后常規滴用糖皮質激素類眼液，以防止或減輕角膜上皮下基質渾濁的發生。

 

一般應在上皮完全愈合后才開始用藥，以免增加感染的機會。

 

一般在第1個月時4/d，下個月3/d，以此類推至第4個月后停藥。

 

但必須指出的是，糖皮質激素的使用需依據手術矯正的屈光度、眼壓、角膜反應等靈活調整，而非一成不變。

 

通常應掌握下列原則：先選用對眼壓影響較小的藥物，用藥濃度和用藥次數逐漸減小，用藥超過1個月時經常測量眼壓，注意防止角膜感染。

 

常用的有艾氟龍、氟美瞳、強地松龍、拂炎等。

 

述評

 

1.最佳矯正視力減退。

 

是屈光手術最顯著的并發癥之一，它可以是手術本身的并發癥，也可以是其他問題造成。

 

可能的原因包括：不規則散光（角膜上皮不規則、光切削不規則或偏中心切削）、角膜基質霧濁、視網膜異常等。

 

2.欠矯。

 

比擬矯正度數更近視（≥－0.50D）稱欠矯。

 

最常見原因是術前屈光度測定不準確，少數是角膜中央更陡峭造成。

 

有時可能是角膜接觸鏡停戴時間太短所致。

 

通常可繼續局部滴用糖皮質激素類眼液，如果已經停藥，可重新開始用藥，以試圖減少欠矯。

 

最終仍欠矯的部分可通過戴鏡或再次手術矯正。

 

3.過矯。

 

手術1個月或更久比擬矯正度數更遠視稱過矯。

 

有人發現術后6周時，如果過矯超過1.00D并一直持續下去，常常不發生角膜霧濁。

 

說明這些病人對激光損傷的角膜愈合過程與一般人不同，屈光回退很小。

 

因此，對這類病人可提前停用糖皮質激素類眼液（根據情況立即停或迅速減量停）。

 

對最終仍過矯的病人，可通過戴鏡、遠視性屈光光切削術或鈥激光角膜熱成型術矯正。

 

4.回退。

 

手術后6周內，屈光度向近視方向回退≥1.00D是正常現象。

 

但如果在6周后發生，回退即屬不正常。

 

這種異常回退需用較大劑量糖皮質激素滴眼治療，如0.1%地塞米松每2～3h滴眼1次，連續2周。

 

如果角膜明顯變平，近視性屈光度減少1～3.00D，激素可逐漸減量，一般要達4個月。

 

期間必須注意眼壓變化。

 

如果滴用激素2周沒有效果，應立即快速減量并停藥。

 

再次手術必須等到屈光狀態完全穩定后進行。

 

5.偏中心切削。

 

常見原因是病人不能很好固視或醫生沒有及時發現病人固視不良。

 

一般偏心1mm以內對視力影響不大，反之可使規則或不規則散光增加。

 

病人常有視物不清、眩光、光暈、虛影或單眼復視感覺。

 

對這種病人要進行詳細檢查。

 

角膜地形圖可很好顯示角膜偏心情況，但顯示的偏心結果并不都是由偏心切削所致。

 

有時角膜地形圖檢查時沒有對準角膜頂點，或角膜不對稱性愈合也顯示偏心結果，應加以認真區別。

 

如果確實是偏中心切削造成，臨床癥狀明顯，可考慮在角膜地形圖指導下，再次手術。

 

應與第一次手術選用的切削直徑一樣，將偏離瞳孔中心的距離向相反方向做相應調整。

 

一般采用上皮和基質一起切削的方式。

 

經再次治療，盡管可能出現規則散光，但可有效消除癥狀。

 

目前，眼跟蹤系統的問世和應用術中切削使偏心情況已大大減少。

 

6.中心島形成。

 

在角膜地形圖上顯示的中央相對陡峭的小島，一般認為其直徑應在2～4mm，屈光度在1.50～3.50D。

 

多數中心島為1.00～3.00D的欠矯伴規則性散光。

 

中心島可引起最佳糾正視力下降、眩光、光暈等視覺異常。

 

隨時間遷移，多數中央島可自行消失，只有少數病人在半年后仍存在。

 

持續性有癥狀的中央島，可用局部PRK治療。

 

光切削直徑稍大于中央島直徑，如中央島為2.8mm，切削直徑為3～3.2mm。

 

目前許多新型激光機軟件已考慮到中央島問題，在光切削時對中央約2.5mm進行預治療，基本消除中心島的形成。

 

7.角膜霧濁（haze）。

 

是指準分子激光屈光性角膜手術后切削區出現的角膜上皮下和基質交界面下的渾濁。

 

Haze是PRK術后4個月內常見的并發癥，可早在術后10d時出現，3～6個月達高峰。

 

切削量大、瘢痕體質、糖皮質激素用藥不足等易發生或較重。

 

個體和性別（男性重于女性）上的差異，角膜上皮機械刮除時對角膜的損傷和上皮去除不均勻等，均與其發生有關。

 

臨床上角膜霧濁呈網狀或大理石狀。

 

根據程度分為5級：0級-角膜透明無渾濁；

 

1級-輕度霧濁，用裂隙燈斜照法才能發現點狀渾濁，不影響屈光；

 

2級-中度渾濁，裂隙燈下易看到渾濁，不影響虹膜紋理觀察；

 

3級-角膜渾濁影響虹膜紋理觀察；

 

4級-明顯角膜渾濁使看不到虹膜紋理。

 

2級或以上影響屈光，影響視力。

 

角膜霧濁的物質基礎是由激活的角膜細胞產生的Ⅲ型膠原和硫酸角質素。

 

因此，它與角膜瘢痕（如云翳和斑翳）不同，經過治療有可能減輕和消失。

 

除術前篩選出易發生角膜霧濁的病人（如瘢痕體質、切削量較大的高度近視）外，手術采用激光切削法（PTK）去除上皮，術后合理應用激素，可有效防止角膜霧濁。

 

一旦發生角膜霧濁最終轉變成瘢痕，不能自行消退，可再次用激光切削掉渾濁部分。

 

8.角膜感染。

 

術后角膜發生的基質浸潤可以是感染性的，也可以是無菌性的。

 

但臨床上只要發生炎癥，均應先按感染處理。

 

去除角膜接觸鏡，角膜刮片和拭子培養查找病原微生物，暫停糖皮質激素并立即應用廣譜或敏感抗生素。

 

當用藥數天后并排除了感染，糖皮質激素可重新繼續使用。

 

9.激素性高眼壓和青光眼。

 

眼局部長期應用糖皮質激素，眼壓升高≥22mmHg，無視野和視神經病理性改變者稱激素性高眼壓。

 

及時停用激素，并采取有效降眼壓措施，眼壓多可恢復正常。

 

而部分病人可發生視野和視神經損害，稱為激素性青光眼，如未能有效控制眼壓，可嚴重損害視功能甚至失明。

 

術后4～6周眼壓增高者較多，因此用藥3～4周后應定期測量眼壓，觀察眼底，必要時檢查視野。

 

據報道，眼壓增高的發生率，與使用的糖皮質激素的種類、濃度、頻度、病人對激素的敏感性、青光眼高危人群等有關。

 

地塞米松和強地松等易引起眼壓升高，而艾氟龍引起眼壓增高的較少。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhunfenzij ... oqiexiaoshu_103070/