【醫學百科●上瞼提肌縮短和徙前術】

楊籍富

【醫學百科●上瞼提肌縮短和徙前術】

 

拼音

 

shàngjiǎntíjīsuōduǎnhéxǐqiánshù

上瞼提肌縮短和徙前術

 

適應證部分性上瞼下垂。

 

術前準備及麻醉要做好上瞼下垂矯正術，術前必須了解下述幾點：1.上瞼提肌功能醫師用兩手拇指壓住患者眉弓部，囑患者向下，向上方向注視。

 

如眼瞼完全不動，表示提上瞼肌功能消失，如向上方法視時，眼瞼稍能上舉，表示上瞼提肌功能減弱。

 

2.上直肌功能提起雙眼上瞼，囑患者向上方注視了解上直肌功能。

 

囑患者閉眼，醫師撐開患者上瞼，觀察眼球位置，如角膜仍在原位，說明缺乏Bell現象。

 

術后眼瞼閉合不全，角膜暴露，容易發生并發癥。

 

3.下頜瞬目聯帶運動當患者咀嚼或向兩側活動下頜時，觀察有無瞬目反射的聯帶運動。

 

如有上述現象不適宜作上瞼提肌縮短術類手術。

 

4.新斯的明試驗除外垂癥肌無力。

 

5.可卡因試驗除外交感神經性下垂。

 

6.注意眼球位置，眼球運動，有無復視等。

 

患者如合并有較為明顯的內眥贅皮，應先手術予以矯正。

 

關于兒童上瞼下垂的手術時機問題，一般安排在3歲以后進行，因為患兒年齡過小，各部分組織發育尚不完善，容易導致失敗。

 

3歲以后的單側性完全性上瞼下垂應盡早給予手術，否則容易發生弱視。

 

雙側部分性上瞼下垂可暫不手術。

 

雙側完全性上瞼下垂可以手術治療，避免發生皺額、聳眉、頭部后仰的特殊姿態，一旦養成，不易矯正。

 

手術在局部麻醉下進行。

 

手術步驟皮膚結膜聯合切口的上瞼提肌縮矯正及徙前術1.眼瞼拉鉤翻轉上眼瞼，充分暴露上穹隆，用TB針頭于穹隆結膜下注入0.5ml局麻藥。

 

于兩側穹隆結膜各作一豎行結膜小切口，長約5mm。

 

用虹膜恢復器由一側結膜切口進入。

 

于穹隆結膜與下方的Müller肌間作潛行分離。

 

由另一側結膜切口伸出。

 

向下分離達瞼板上緣，向上達穹隆頂部，但不分離球結膜（圖1）。

 

圖1圖22.于眼輪匝肌與瞼板間作浸潤麻醉，并由此向上瞼提肌方向注入適量局麻藥約共3ml。

 

結膜囊內置入金屬墊板，按對側眼垂瞼線或正常垂瞼位置切開皮膚、眼輪匝肌，暴露瞼板。

 

切除切口以下的眼輪匝肌。

 

由瞼板而向上分離眶隔，水平切開眶隔，分離下方的眶脂肪，暴露上瞼提肌腱膜（圖2）。

 

3.用鈍頭剪在上瞼提肌兩側作穿透性小切口，直血管鉗夾住瞼板上緣的上瞼提肌腱膜，于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜（圖3）。

 

圖3圖44.術者左手拿住血管鉗輕輕向外牽引，使上瞼提肌緊張，用彎剪順上瞼提肌兩側伸入眶內，剪開上瞼提肌兩側的內外角及節制韌帶，隨著節制韌帶逐漸剪斷，術者手中覺得上瞼提肌漸之向外松動。

 

術者可用手指順上瞼提肌兩側伸入眶內，觸摸有無索條狀物伸展于上瞼提肌兩側，如無此感覺，表明節制韌帶已經完全剪斷（圖4）。

 

囑患者睜開健眼向正前方注視，將術眼上瞼緣按健眼瞼裂高度放于適當位置，上瞼提肌平整鋪于瞼板表面，并輕輕拉緊以期恢復肌肉張力。

 

標出應予切除的肌肉長度（圖5）。

 

圖5圖65.于該處作三針褥式線環，兩側的線環應較中央的線環稍靠前（圖6）。

 

6.將上瞼提肌固定縫合于瞼板中央部，先打活結。

 

取下血管鉗及眼瞼拉鉤，觀察兩眼瞼裂是否對稱，一般術眼瞼裂應略大于健眼1～2mm。

 

過矯或矯正不足時可修正線環位置。

 

最后結扎縫線，剪短線頭。

 

于縫線下2mm剪去多余的上瞼提肌（圖7）。

 

圖7圖87.檢查瞼緣和睫毛位置，如無內翻、睫毛方向合適，于原位作皮膚切口的瞼板固定縫合。

 

下瞼緣于局麻下作兩針牽引縫線，將下瞼拉向上，以資保護角膜。

 

結膜囊內涂抗生素眼膏，蓋消毒眼墊，壓迫包扎（圖8）。

 

結膜切口的上瞼提肌縮短和徙前術1.用眼瞼拉鉤翻轉上瞼，充分暴露上穹隆部，于穹隆結膜與Müller肌間注入局麻藥0.5ml，位置宜淺。

 

于瞼板上緣平行瞼緣切開穹隆結膜，向上細致分離其下方的Müller肌，達穹隆頂部（圖9）。

 

圖9圖102.上方結膜創緣均勻作三針線環，暫不結扎，縫線用血管鉗夾住，固定于手術巾上。

 

瞼板上緣的上瞼提肌腱膜上同樣作三針縫線，結扎后，于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜，然后仔細向上分離，使腱膜與眶隔完全分開（圖10、11）。

 

圖11圖123.在上瞼提肌兩側用彎剪剪斷其內外角和節制韌帶，隨著節制韌帶切斷，上瞼提肌即可順利地向眶外拉出（圖12）。

 

4.關于上瞼提肌的切除量，至今沒有統一認識，根據上瞼提肌發育情況、肌力情況、術前瞼裂高度等因素，決定肌肉切除量，一般16～20mm。

 

將上方結膜創緣的3針線環于預計肌肉切除處下2mm穿出（圖13）。

 

圖13圖145.于上述3對縫線上方2～3mm處再作3對上瞼提肌縫線，穿過眼輪匝肌，在上瞼皺襞處皮膚穿出（圖14）。

 

將前述的由結膜面穿越上瞼提肌3針縫線穿過瞼板創緣和眼輪匝磯，在睫毛緣上皮膚面穿出。

 

檢查手術效果，必要時調整縫線線環位置，最好上瞼緣位置較健側高1～2mm。

 

如矯正效果理想，切除多余的上瞼提肌。

 

皮膚面縫線下墊以橡皮片結扎（圖15）。

 

圖15局麻下下瞼作2針牽引縫線，向上拉緊，將縫線用膠布固定于眉毛上方，以閉合瞼裂保護角膜。

 

皮膚切口的上瞼提肌縮短和徙前術1.上瞼皮膚皺襞處切開皮膚和眼輪匝肌，暴露瞼板。

 

切除切口以下的眼輪匝肌。

 

順瞼板向上分離眶隔，水平切開眶隔，分離眶脂肪，暴露上瞼提肌（圖16）。

 

圖16圖172.于上瞼提肌兩側各作一豎向的小切口，長約5mm，用虹膜恢復器于Müller肌與穹隆結膜間潛行分離。

 

盡量不要過多撕破結膜，向下分離達瞼板上緣，向上分離至穹隆頂部（圖17）。

 

3.直血管鉗由一側小切口伸入，由另側小切口伸出，于瞼板上緣夾住提上瞼肌腱膜，并予以切斷，注意避免切開穹隆結膜（圖18）。

 

圖18圖194.按前述方法用彎剪伸入眶內剪斷上瞼提肌兩側內外角和節制韌帶，使上瞼提肌可以松弛地拉出眶外（圖19）。

 

5.按預定的切除上瞼提肌處上約2mm，均勻作3針線環，并將其固定于瞼板中央部，剪去多余的上瞼提肌（圖20）。

 

圖20圖216.皮膚切口作3～5針瞼板固定縫合，使術后形成美觀的雙重瞼（圖21）。

 

術中注意事項1.手術盡量在局麻下進行，術畢可立即檢驗手術效果，全麻下手術容易發生誤差，以致兩眼不對稱。

 

2.當彎剪伸入眶內，剪斷內外角和節制韌帶時，不要傷及上斜肌與淚腺組織。

 

3.在決定上瞼提肌切除量時，必須根據上瞼提肌發育情況、肌力、肌肉寬度厚度、術前瞼裂大小，術者自身的經驗予以調整。

 

但僅僅切除10mm左右是無濟于事的。

 

可于術中經常觀察手術效果，以便隨時調整縫線位置。

 

如為單眼患者手術宜比腱眼高1～2mm。

 

術后處理術后結膜囊內涂抗生素眼膏，將下瞼牽引縫線用膠布固定于眉上方，繃帶包扎。

 

術后48小時首次換藥，注意瞼緣和睫毛位置，以后每日換藥。

 

術后4天可拆去下瞼牽引縫線，術后7天拆去皮膚、結膜縫線。

 

如眼瞼閉合不全明顯，可給予濕房，注意四周必須用膠布密封好，也可點素高捷療眼膏。

 

引用：http://big5.wiki8.com/shangjiantijisuoduanhesiqianshu_103164/