【醫學百科●內科門診診療工作常規】

楊籍富

【醫學百科●內科門診診療工作常規】

 

拼音

 

nèikēménzhěnzhěnliáogōngzuòchángguī

 

概述1．按門診一般診療常規施行。

 

2．分專科的內科門診，醫師除側重診治本科疾病外，亦應兼顧他科疾病，如無必要，毋須科內轉診(如有疑問可互相咨詢)，以免延長診治時間。

 

內科各專科門診急診處理注意點：(1)消化系統疾病：①慢性腹部疼痛者，應重點詢問疼痛的確切部位及特點，注意腹部有無壓痛及腫塊，并酌情進行X線、內鏡、B超、CT及大便隱血試驗、AFP等檢查，以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、原發性肝癌、胰腺癌及結腸癌等。

 

②慢性胃炎及消化性潰瘍一般可在門診治療。

 

癥狀嚴重者給予休息或住院。

 

合并上消化道大量或多次出血或幽門梗阻者應住院治療。

 

如有休克或休克先兆應先在急診室應急治療，待血壓平穩后送入病區。

 

疑為胃癌門診難以確診者應住院檢查。

 

確診胃癌可以手術者應轉外科。

 

③起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應根據病史、體征及大便常規檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白胨培養以除外霍亂。

 

重癥者應住院治療，但不能排除菌痢及霍亂者不宜收住內科，可留觀察室診治或邀請傳染病科會診。

 

④原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經檢查又無陽性發現。

 

白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。

 

如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應請外科或婦科會診；

 

仍不能確診者，留觀察室觀察或入院診治。

 

⑤慢性腹瀉患者，應重點詢問腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據病史、體征及大便常規檢驗、培養結果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步確定病因。

 

輕癥患者可在門診檢查，待病因明確后作相應處理，重癥患者則應住院進一步診治。

 

⑥有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV及HCV等有關指標，以除外無黃疸型肝炎或慢性肝炎。

 

⑦腹脹患者應首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。

 

門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。

 

⑧黃疸患者應查尿三膽、肝功能，必要時查網織紅細胞計數、血清結合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結合體征區別黃疸性質。

 

肝外膽汁郁積轉外科，病毒性肝炎轉傳染病科，其他肝細胞性黃疸、溶血性黃疸等可酌情在內科門診或住院診治。

 

疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。

 

(2)呼吸系統疾病：①咯血患者應著重心肺體檢，可予胸部X線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT檢查。

 

少量咯血者可在門診處理觀察；

 

中等量以上的咯血須住院治療。

 

②細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應住院治療。

 

處于休克狀態者，應先在急診室應急處理，血壓平穩后送入病區。

 

③自發性氣胸患者宜住院治療。

 

張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。

 

④支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發作、哮喘持續狀態或伴有心力衰竭者，宜入院治療。

 

一般發作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂寧、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。

 

同時可給予祛痰藥。

 

成人首次發作者須注意除外心源性哮喘；

 

有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應除外氣胸；

 

并應除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。

 

⑤胸腔積液患者，應首先查明積液性質。

 

若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；

 

其他住院診治。

 

(3)心血管系統疾病：①心力衰竭：1)各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發紺、水腫等明顯心力衰竭表現，應優先就診心力衰竭，心功能Ⅲ-Ⅳ級者應住院治療。

 

急性左心衰竭者應先在急診室作應急處理：給氧；

 

靜注或肌注呋塞米(速尿)20-40mg；

 

酚妥拉明5mg加入25％葡萄糖20-40ml緩慢靜注(10min，并觀察血壓變化)；

 

神志清楚者可用鹽酸嗎啡10-15mg皮下注射；

 

毛花甙丙0.2-0.4mg加入25％葡萄糖20-40ml緩慢靜注(10min)，待癥狀稍緩解，立即送入病室搶救。

 

慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。

 

2)洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結合病情選定制劑，應詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復診。

 

3)根據病情選用利尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質紊亂；

 

宜每周復診1次。

 

②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：1)多為40歲以上患者，如有陣發性心前區疼痛或心律失常，應查心電圖、運動試驗、血脂等以明確診斷。

 

2)心絞痛發作不頻繁，程度較輕，或偶發早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發性室性早搏應住院治療。

 

頻繁嚴重的心絞痛發作，常為心肌梗死的先兆，應及時入院治療。

 

3)疑有急性心肌梗死者，應急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時嚴格臥床休息，吸氧，應用鎮痛、鎮靜劑如鹽酸嗎啡5-10mg皮下注射或哌替啶(度冷丁)50-100mg肌注，或罌粟堿30-60mg肌注，含服硝酸甘油。

 

有室性早搏而無心動過緩或傳導障礙者，予利多卡因50-100mg靜注，必要時可用50mg重復2-3次。

 

早搏消失后改用利多卡因400-500mg加入5％-10％葡萄糖液500ml，以1-4mg/min靜滴，待病性穩定后用擔架車送入病房；

 

如有休克、急性左心衰竭或嚴重心律失常者，應就地搶救，防止突然死亡。

 

如出現室顫，用除顫器除顫；

 

心室率過慢或傳導障礙者，靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；

 

出現三度房室傳導阻滯、雙側束支傳導阻滯時，應用臨時起搏器起搏；

 

待血壓穩定、心律失常控制、心力衰竭好轉后，方可由醫師護送去病室。

 

③心肌疾病：患者如有心動過速、心臟擴大、心力衰竭等表現，應作心電圖、超聲心動圖、攝心臟X線片，以明確診斷。

 

門診不能確診者，宜住院檢查。

 

④高血壓病：1)凡高血壓患者應進行血常規、尿常規、血糖、血脂、腎功能檢驗，胸部X線、心電圖、眼底檢查或有關內分泌檢查等，以明確病因。

 

2)高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應予住院治療。

 

3)舒張壓持續在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應及時住院治療。

 

4)一般的高血壓病患者可在門診治療，指導其服降壓藥及合理安排生活與工作。

 

(4)泌尿系統疾病：①凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應檢驗尿常規。

 

必要時作中段尿培養菌落計數、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確診斷。

 

②急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應住院治療。

 

③慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應定期檢查腎功能。

 

腎盂腎炎患者，應注意檢查有無尿路畸形或梗阻。

 

④血尿患者，應著重考慮泌尿系結核、結石、腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。

 

根據病史、體檢情況，可查血沉、尿常規、腎功能、腹部X線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。

 

(5)血液系統疾病：①貧血患者，應進行血常規、血小板計數、網織紅細胞計數、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定，骨髓檢查(包括細胞外鐵和鐵粒幼細胞)及尿、便常規檢驗，以明確病因。

 

貧血嚴重或病因不明者，應住院治療。

 

一般貧血患者，可在門診治療觀察。

 

②出血患者，除檢驗血常規外，應作血小板計數及出血、血凝功能方面的有關檢查，以明確病因。

 

出血癥狀顯著者，應住院診治。

 

③白血病及粒細胞缺乏癥，應住院治療。

 

緩解后可在門診治療觀察或定期住院強化治療。

 

④表淺淋巴結腫大疑有淋巴結核、淋巴系腫瘤或轉移癌者，除檢驗血常規外，應作淋巴結穿刺涂片檢查及(或)淋巴結活組織檢查以明確診斷。

 

重癥患者應住院診治。

 

(6)代謝及內分泌系統疾病：①一般糖尿病患者可在門診治療。

 

重癥者應住院治療，待癥狀穩定后可在門診繼續治療，注意調整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導。

 

并發酮癥酸中毒者應住院。

 

糖尿病昏迷者應先在急診室給予應急處理，待病情允許，盡早轉入病室。

 

②一般甲狀腺功能亢進患者可在門診治療，重者收治入院，有手術適應證者轉外科。

 

垂體、腎上腺或其他內分泌系統疾患一時診斷難以肯定者，應住院檢查。

 

(7)中毒：①凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應留下陪送人員咨詢有關病史。

 

必要時應保留嘔吐物備查。

 

②體格檢查應首先注意神志、呼吸狀態及循環狀況，然后進行全面檢查，以便及時作緊急處理。

 

③維持呼吸及循環功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質紊亂或給予呼吸循環中樞興奮劑。

 

心跳驟停者，應立即采取復蘇措施。

 

④根據毒物性質及進入途徑，分別采取相應措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經急救處理后即送入病室。

 

⑤精神狂躁者或神志清楚的自殺患者，應細心觀察，注意患者舉動，防止再發生意外。

 

引用：http://big5.wiki8.com/neikemenzhenzhenliaogongzuochanggui_103421/