【醫學百科●常用臨床護理技術服務規范】

楊籍富

【醫學百科●常用臨床護理技術服務規范】

 

常用臨床護理技術服務規范

 

一、患者入院護理（一）工作目標。

 

熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環境；

 

觀察和評估患者病情和護理需求；

 

滿足患者安全、舒適的需要。

 

（二）工作規范要點。

 

1.備好床單位。

 

根據患者病情做好準備工作，并通知醫師。

 

2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者于病床。

 

3.測量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關資料。

 

4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫師、護士、病區護士長。

 

介紹病區環境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關管理規定等。

 

鼓勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮。

 

5.完成入院護理評估，與醫師溝通確定護理級別，遵醫囑實施相關治療及護理。

 

6.完成患者清潔護理，協助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體征的測量（危重患者直接進入病房）。

 

（三）結果標準。

 

1.物品準備符合患者需要，急、危、重患者得到及時救治。

 

2.患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。

 

二、患者出院護理（一）工作目標。

 

患者/家屬知曉出院指導的內容，掌握必要的康復知識。

 

（二）工作規范要點。

 

1.告知患者。

 

針對患者病情及恢復情況進行出院指導，包括辦理出院結賬手續方法、出院后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉、遵醫囑通知患者復診時間及地點、聯系方式等。

 

2.聽取患者住院期間的意見和建議。

 

3.做好出院登記，整理出院病歷。

 

4.對患者床單位進行常規清潔消毒，特殊感染病人按院內感染要求進行終末消毒。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。

 

2.床單位清潔消毒符合要求。

 

三、生命體征監測技術（一）工作目標。

 

安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護理措施提供依據。

 

（二）工作規范要點。

 

1.告知患者，做好準備。

 

測量生命體征前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關因素。

 

2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應采取恰當的體溫測量方法或在床旁協助患者測量體溫。

 

3.測腋溫時應當擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。

 

測量5-10分鐘后取出。

 

4.測口溫時應當將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。

 

5.測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。

 

用消毒紗布擦拭體溫計。

 

6.發現體溫和病情不相符時，應當復測體溫。

 

7.體溫計消毒方法符合要求。

 

8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側、形成動靜脈瘺側肢體、術肢等部位測量脈搏。

 

9.測脈搏時協助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。

 

10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。

 

11.發現有脈搏短絀，應兩人同時測量，分別測心率和脈搏。

 

12.測量呼吸時患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量30秒。

 

危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規則者測量1分鐘。

 

13.觀察患者呼吸頻率、節律、幅度和類型等情況。

 

14.危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動情況，并計數。

 

15.測量血壓時，協助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。

 

16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅盡袖帶內空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

 

17.正確判斷收縮壓與舒張壓。

 

如血壓聽不清或有異常時，應間隔1-2分鐘后重新測量。

 

18.測量完畢，排盡袖帶余氣，關閉血壓計。

 

19.長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

 

20.結果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。

 

21.將測量結果告訴患者/家屬。

 

如果測量結果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫師溝通并處理。

 

（三）結果標準。

 

1.護士測量方法正確，測量結果準確。

 

2.記錄準確，對異常情況溝通及時。

 

四、導尿技術（一）工作目標。

 

遵醫囑為患者導尿，患者能夠知曉導尿的目的并配合。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。

 

2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。

 

3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。

 

根據評估結果，選擇合適的導尿管。

 

4.導尿過程中嚴格遵循無菌技術操作原則，避免污染，保護患者隱私。

 

5.為男性患者插尿管時,遇有阻力，特別是尿管經尿道內口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。

 

6.插入氣囊導尿管后向氣囊內注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩妥。

 

7.尿潴留患者一次導出尿量不超過1000毫升，以防出現虛脫和血尿。

 

8.指導患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預防發生結晶和感染。

 

9.指導患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發生，保持通暢。

 

10.指導患者保持尿袋高度低于恥骨聯合水平，防止逆行感染。

 

11.指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。

 

患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。

 

2.操作規范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

 

3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩妥。

 

五、胃腸減壓技術（一）工作目標。

 

遵醫囑為患者留置胃管，持續抽出胃內容物，達到減壓。

 

患者能夠了解有關知識并配合。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。

 

2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。

 

3.評估患者病情、意識狀態、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經驗，根據評估結果選擇合適的胃管。

 

4.準確測量并標識胃管插入的長度。

 

5.插管過程中指導患者配合技巧，安全順利地插入胃管。

 

6.昏迷患者應先將其頭向后仰，插至咽喉部(約15厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。

 

如插入不暢，應檢查胃管是否盤曲在口腔中。

 

插管過程中如發現劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出，休息片刻后重插。

 

7.檢查胃管是否在胃內。

 

8.調整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。

 

9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。

 

10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態。

 

11.觀察引流物的顏色、性質、量，并記錄24小時引流總量。

 

12.留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。

 

13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。

 

14.及時發現并積極預防和處理與引流相關的問題。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確、動作輕巧，患者配合。

 

3.確保胃管于胃內，固定穩妥，保持有效胃腸減壓。

 

六、鼻飼技術（一）工作目標。

 

遵醫囑為不能經口進食的患者灌入流質液體，保證患者攝入足夠的營養、水分和藥物。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度、標準預防、消毒隔離原則。

 

2.告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項，取得患者的配合。

 

3.評估患者病情、意識狀態、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經歷;評估患者的消化、吸收、排泄功能和進食需求。

 

根據評估結果選擇合適的胃管和鼻飼時機。

 

4.如需插胃管先準確測量并標識胃管插入的長度。

 

插管過程中指導患者配合技巧。

 

昏迷患者應先將頭向后仰，插至咽喉部(約15厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。

 

如插入不暢，應檢查胃管是否盤曲在口腔中。

 

插管過程中如發現劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出，休息片刻后重插。

 

插入適當深度并檢查胃管是否在胃內。

 

5.鼻飼前了解上一次鼻飼時間、進食量，檢查胃管是否在胃內以及有無胃潴留，胃內容物超過150毫升時，應當通知醫師減量或者暫停鼻飼。

 

6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。

 

7.緩慢灌注鼻飼液，溫度38℃-40℃。

 

鼻飼混合流食，應當間接加溫，以免蛋白凝固。

 

8.鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入。

 

9.對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確、動作輕巧，患者配合。

 

3.確保胃管于胃內，固定穩妥。

 

七、灌腸技術（一）工作目標。

 

遵醫囑準確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸；

 

清潔腸道，解除便秘及腸脹氣；

 

降溫；

 

為診斷性檢查及手術做準備。

 

（二）工作規范要點。

 

1.評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。

 

對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；

 

肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；

 

傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。

 

2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項，指導患者配合。

 

3.核對醫囑，做好準備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。

 

4.協助患者取仰臥位或左側臥位，注意保暖，保護患者隱私。

 

阿米巴痢疾患者取右側臥位。

 

5.按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應。

 

6.灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調低灌腸筒的高度，減慢流速；

 

患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發生意外。

 

7.對患者進行降溫灌腸時，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后30分鐘測體溫。

 

8.清潔灌腸應反復多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便為止。

 

9.灌腸完畢，囑患者平臥，根據灌腸目的保持適當時間再排便并觀察大便性狀。

 

10.操作結束后，做好肛周清潔，整理床單位。

 

11.觀察排出大便的量、顏色、性質及排便次數并做好記錄。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確。

 

3.達到各種灌腸治療的效果，無并發癥發生。

 

八、氧氣吸入技術（一）工作目標。

 

遵醫囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態，確保用氧安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.評估患者病情、呼吸狀態、缺氧程度、鼻腔情況。

 

2.告知患者安全用氧目的及注意事項，強調不能自行調節氧流量，做好四防，即防震、防火、防熱、防油。

 

3.遵醫囑，選擇合適的氧療方法。

 

4.遵醫囑根據病情調節合適的氧流量。

 

5.使用氧氣時，應先調節氧流量后應用。

 

停用氧氣時，應先拔出導管或面罩，再關閉氧氣開關。

 

6.密切觀察患者氧氣治療的效果，發現異常及時報告醫師處理。

 

7.嚴格遵守操作規程，注意用氧安全。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.確保吸氧過程安全。

 

九、霧化吸入療法（一）工作目標。

 

遵醫囑為患者提供劑量準確、安全、霧量適宜的霧化吸入。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合標準預防、安全給藥的原則。

 

2.遵醫囑準備藥物和霧化裝置，并檢查裝置性能。

 

3.了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。

 

4.告知患者治療目的、藥物名稱，指導患者配合。

 

協助患者取合適體位。

 

5.調節適宜的霧量，給患者戴上面罩或口含嘴，指導患者吸入。

 

氣管切開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。

 

6.觀察患者吸入藥物后的反應及效果。

 

7.霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.操作過程規范、安全，達到預期目的。

 

十、血糖監測（一）工作目標。

 

遵醫囑準確測量患者血糖，為診斷和治療提供依據。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。

 

2.告知患者監測血糖的目的，做好準備。

 

評估患者穿刺部位皮膚狀況。

 

3.確認血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝采血針，確認監測血糖的時間（如空腹、餐后2小時等）。

 

4.確認患者手指消毒劑干透后實施采血，采血量充足，應使試紙試區完全變成紅色。

 

5.指導患者穿刺后按壓1-2分鐘。

 

6.將結果告知患者/家屬，做好記錄并通知醫師。

 

7.對需要長期監測血糖的患者，穿刺部位應輪換，并指導患者血糖監測的方法。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.操作過程規范，結果準確。

 

十一、口服給藥技術（一）工作目標。

 

遵醫囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循標準預防、安全給藥原則。

 

2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應史。

 

如有疑問應核對無誤后方可給藥。

 

3.告知患者/家屬藥物相關注意事項，取得患者配合。

 

4.嚴格遵循查對制度，了解患者所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求。

 

5.協助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應當將藥物研碎溶解后由胃管注入。

 

6.若患者因故暫不能服藥，暫不發藥，并做好交班。

 

7.對服用強心甙類藥物的患者,服藥前應當先測脈搏、心率，注意其節律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節律不齊時，暫不服用并及時通知醫師。

 

8.觀察患者服藥效果及不良反應。

 

如有異常情況及時與醫師溝通。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.幫助患者正確服用藥物。

 

3.及時發現不良反應，采取適當措施。

 

十二、密閉式周圍靜脈輸液技術（一）工作目標。

 

遵醫囑準確為患者靜脈輸液，操作規范，確保患者安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。

 

2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，化療和毒性藥物應在安全的環境下配置。

 

藥物要現用現配，注意配伍禁忌。

 

3.告知患者輸液目的及輸注藥物名稱，做好準備。

 

評估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。

 

協助采取舒適體位。

 

4.選擇合適的靜脈。

 

老年、長期臥床、手術患者避免選擇下肢淺靜脈穿刺。

 

穿刺成功后，妥善固定，保持輸液通道通暢。

 

5.根據病情、年齡、藥物性質調節速度。

 

告知患者注意事項，強調不要自行調節輸液速度。

 

6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應，及時處理輸液故障，對于特殊藥物、特殊患者應密切巡視。

 

7.拔除輸液后，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘左右，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.操作過程規范、準確。

 

3.及時發現不良反應，采取適當措施。

 

十三、密閉式靜脈輸血技術（一）工作目標。

 

遵醫囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規范，及時發現、處理并發癥。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全輸血原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態和血管狀況。

 

告知患者輸血的目的、注意事項和不良反應。

 

3.嚴格執行查對制度。

 

輸血核對必須雙人核對，包括取血時核對，輸血前、中、后核對和發生輸血反應時的核對。

 

核對內容包括：患者姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數量、血液種類、交叉試驗結果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。

 

發生輸血反應時核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型，并保留輸血裝置和血袋。

 

4.建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現不良反應，立即停止輸血并通知醫師及時處理。

 

5.血制品應在產品規定的時間內輸完，輸入兩個以上供血者的血液時，應在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。

 

6.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應后，將滴速調節至要求速度。

 

輸血時，血液制品內不得隨意加入其他藥物。

 

7.輸血完畢，貯血袋在4℃冰箱保存24小時。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確。

 

3.及時發現輸血反應，妥善處理。

 

十四、靜脈留置針技術（一）工作目標。

 

正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復穿刺的痛苦。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全靜脈輸液的原則。

 

2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現的并發癥。

 

3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。

 

4.選擇彈性適當血管穿刺，正確實施輸液前后留置針的封管及護理，標明穿刺日期、時間并簽名。

 

5.嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現，及時處理置管相關并發癥。

 

6.囑患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應隨時更換，留置針側肢體避免劇烈活動或長時間下垂等。

 

7.每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問患者有關情況，發現異常時及時拔除導管，給予處理。

 

8.采取有效封管方法，保持輸液通道通暢。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確。

 

十五、靜脈血標本的采集技術（一）工作目標。

 

遵醫囑準確為患者采集靜脈血標本，操作規范，確保患者安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術，標準預防原則。

 

2.評估患者的病情、靜脈情況，準備用物。

 

若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側手臂采血。

 

3.告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項。

 

4.協助患者，取舒適體位。

 

5.采血后指導患者壓穿刺點5-10分鐘，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。

 

6.按要求正確處理血標本，盡快送檢。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確。

 

3.采取標本方法正確，標本不發生溶血，抗凝標本無凝血，符合檢驗要求。

 

十六、靜脈注射技術（一）工作目標。

 

遵醫囑準確為患者靜脈注射，操作規范，確保患者安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。

 

2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，藥物要現用現配，注意配伍禁忌。

 

3.告知患者，做好準備。

 

評估患者過敏史、用藥史，以及穿刺部位的皮膚、血管狀況。

 

4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。

 

5.協助患者取舒適體位。

 

6.根據病情及藥物性質掌握注入藥物的速度，必要時使用微量注射泵。

 

7.靜脈注射過程中，觀察局部組織有無腫脹、嚴防藥液滲漏，觀察病情變化。

 

8.拔針后，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確。

 

十七、肌內注射技術（一）工作目標。

 

遵醫囑準確為患者肌內注射，操作規范，確保患者安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。

 

3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

 

4.選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，有計劃地更換注射部位。

 

5.協助患者采取適當體位，告知患者注射時勿緊張，肌肉放松。

 

6.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。

 

7.需要兩種藥物同時注射時，應注意配伍禁忌。

 

8.根據藥物的性質，掌握推注藥物速度。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確。

 

十八、皮內注射技術（一）工作目標。

 

遵醫囑準確為患者進行皮內注射，確保患者安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。

 

2.皮試藥液要現用現配，劑量準確。

 

3.備好相應的搶救藥物與設備并處于備用狀態。

 

4.告知患者，做好準備。

 

評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。

 

5.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

 

6.告知患者皮試后20分鐘內不要離開病房，不要按揉注射部位。

 

7.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應。

 

8.正確判斷試驗結果。

 

對皮試結果陽性者，應在病歷、床頭或腕帶、門診病歷醒目標記，并將結果告知醫師、患者及家屬。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確。

 

十九、皮下注射技術（一）工作目標。

 

遵醫囑準確為患者皮下注射，操作規范，確保患者安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。

 

3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

 

4.選擇合適的注射器及注射部位。

 

需長期注射者，有計劃地更換注射部位。

 

5.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。

 

6.皮下注射胰島素時，囑患者注射后15分鐘開始進食，避免不必要的活動，注意安全。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范、準確。

 

二十、物理降溫法（一）工作目標。

 

遵醫囑安全地為患者實施物理降溫，減輕患者不適。

 

（二）工作規范要點。

 

1.告知患者，做好準備。

 

評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。

 

2.告知患者物理降溫的目的及注意事項。

 

3.囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。

 

4.操作過程中，保護患者的隱私。

 

5.實施物理降溫時應觀察局部血液循環和體溫變化情況。

 

重點觀察患者皮膚狀況，如患者發生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應立即停止使用，防止凍傷發生。

 

6.物理降溫時,應當避開患者的枕后、耳廓、心前區、腹部、陰囊及足底部位。

 

7.半小時后復測患者體溫，并及時記錄患者的體溫和病情變化，及時與醫師溝通，嚴格交接班。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作過程規范。

 

二十一、經鼻/口腔吸痰法（一）工作目標。

 

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通暢，確保患者安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循無菌技術、標準預防、消毒隔離原則。

 

2.告知患者，做好準備，如有義齒應取出。

 

3.評估患者生命體征、病情、意識狀態、合作程度、氧療情況、SpO2、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。

 

4.選擇粗細、長短、質地適宜的吸痰管。

 

吸痰管應一用一換。

 

5.吸痰前后給予高流量氧氣吸入2分鐘。

 

6.調節合適的吸痰壓力。

 

7.插入吸痰管時不要帶負壓。

 

吸痰時應旋轉上提，自深部向上吸凈痰液，避免反復上提。

 

每次吸痰時間小于15秒。

 

8.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2，當出現心率下降或SpO2低于90%時，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復后再吸，判斷吸痰效果。

 

9.吸痰過程中應鼓勵患者咳嗽。

 

（三）結果標準。

 

1.清醒的患者能夠知曉護士告知的事項，并配合操作。

 

2.護士操作過程規范、安全、有效。

 

二十二、經氣管插管/氣管切開吸痰法（一）工作目標。

 

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通暢，確保患者安全。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循無菌技術、標準預防、消毒隔離原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

3.評估患者生命體征、病情、意識狀態、合作程度、呼吸機的參數、SpO2、氣道壓力、痰液的顏色、量和粘稠度，按需吸痰。

 

4.選擇粗細、長短、質地適宜的吸痰管。

 

吸痰管應一用一換。

 

5.吸痰前后給予100%的氧氣吸入2分鐘，如呼吸道被痰液堵塞、窒息，應立即吸痰。

 

6.調節合適的吸痰壓力。

 

7.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2，當出現心率下降或SpO2低于90%時，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復后再吸。

 

判斷吸痰效果。

 

8.插入吸痰管時不要帶負壓。

 

吸痰時應旋轉上提，自深部向上吸凈痰液，避免反復上提。

 

每次吸痰時間小于15秒。

 

9.吸痰過程中應鼓勵患者咳嗽。

 

（三）結果標準。

 

1.清醒的患者能夠知曉護士告知的事項，并配合操作。

 

2.護士操作過程規范、安全、有效。

 

二十三、心電監測技術（一）工作目標。

 

遵醫囑正確監測患者心率、心律變化，動態評價病情變化，為臨床治療提供依據。

 

（二）工作規范要點。

 

1.評估患者病情、意識狀態、皮膚狀況。

 

2.對清醒患者，告知監測目的，取得患者合作。

 

3.正確選擇導聯，設置報警界限，不能關閉報警聲音。

 

4.囑患者不要自行移動或者摘除電極片、避免在監測儀附近使用手機，以免干擾監測波形。

 

5.密切觀察心電圖波形，及時處理異常情況。

 

8.囑患者電極片處皮膚出現瘙癢、疼痛等情況時，及時告訴醫護人員。

 

9.定時更換電極片和電極片位置。

 

10.停用時，先向患者說明，取得合作后關機，斷開電源。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作規范。

 

二十四、輸液泵/微量注射泵的使用技術（一）工作目標。

 

遵醫囑正確使用輸液泵/微量注射泵。

 

（二）工作規范要點。

 

1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。

 

2.告知患者，做好準備。

 

評估患者生命體征、年齡、病情、心功能等情況及藥物的作用和注意事項、患者的合作程度、輸注通路的通暢情況及有無藥物配伍禁忌。

 

3.告知患者輸注藥物名稱及注意事項4.告知患者使用輸液泵/微量注射泵的目的、注意事項及使用過程中不可自行調節。

 

5.妥善固定輸液泵/微量注射泵，按需設定參數。

 

6.隨時查看指示燈狀態。

 

7.觀察患者輸液部位狀況，觀察用藥效果和不良反應，發生異常情況及時與醫師溝通并處理。

 

（三）結果標準。

 

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

 

2.護士操作規范。

 

引用：http://big5.wiki8.com/changyongl ... ufuwuguifan_104964/