【醫學百科●不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑】

楊籍富

【醫學百科●不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑】

 

《不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年12月11日衛辦醫政發〔2009〕225號印發。

 

不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）

 

一、不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1.臨床發作特點：表現為運動或自發性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。

 

2.心電圖表現：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。

 

3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。

 

4.臨床類型：（1）初發心絞痛：病程在1個月內新發生的心絞痛，可表現為自發性與勞力性發作并存，疼痛分級在III級以上。

 

（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達到III級）。

 

（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態,發作持續時間通常在20分鐘以上。

 

（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發病24小時后至1個月內發生的心絞痛。

 

（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變為心肌梗死。

 

（三）治療方案的選擇及依據根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1.危險度分層：根據TIMI風險評分或患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。

 

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。

 

3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

 

（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發作；

 

②心肌標志物升高（TNT或TNI）；

 

③新出現的ST段明顯壓低；

 

④心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；

 

⑤血流動力學不穩定；

 

⑥持續性室性心動過速。

 

無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內進行早期有創治療。

 

（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

 

4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。

 

5.保守治療：對于低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

 

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

 

（四）標準住院日為7-10天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩定性心絞痛疾病編碼。

 

2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

 

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備（術前評估）0-3天1.必需的檢查項目：（1）血常規 血型、尿常規 酮體、大便常規 潛血；

 

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。

 

2.根據患者具體情況可查：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；

 

（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗；

 

（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

 

（七）選擇用藥1.雙重抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林 氯吡格雷。

 

對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

 

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

 

3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

 

（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內常規口服。

 

（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩定后可改為硝酸酯類藥物口服。

 

（3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

 

4.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

 

5.抗心律失常藥物：有心律失常時應用。

 

6.調脂藥物：早期應用他汀類藥物。

 

7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。

 

如無低血壓等禁忌癥，應在24小時內口服。

 

不能耐受者可選用ARB治療。

 

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

 

（八）手術日為入院第0-7天（如需要進行手術）1.麻醉方式：局部麻醉。

 

2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。

 

3.手術內置物：冠狀動脈內支架。

 

4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

 

5.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。

 

6.必要時，介入術后住重癥監護病房。

 

7.介入術后第1天需檢查項目：血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標記物。

 

必要時根據病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。

 

（九）術后住院恢復3-5天，必須復查的檢查項目1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發現和處理并發癥。

 

2.繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

 

（十）出院標準1.生命體征平穩。

 

2.血流動力學穩定。

 

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

 

4.無其他需要繼續住院的并發癥。

 

（十一）變異及原因分析1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

 

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

 

3.病情危重。

 

4.出現嚴重并發癥。

 

引用：http://big5.wiki8.com/buwendingx ... huanglujing_107216/