【醫學百科●急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑】

楊籍富

【醫學百科●急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑】

 

《急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年12月11日衛辦醫政發〔2009〕225號印發。

 

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑（2009年版）

 

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據根據《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷：1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；

 

2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態演變（新發或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。

 

（三）治療方案的選擇根據《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1.危險分層：根據患者TIMI風險評分或心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。

 

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。

 

3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

 

（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發作；

 

②心肌標志物升高（TNT或TNI）；

 

③新出現的ST段明顯壓低；

 

④心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；

 

⑤血流動力學不穩定；

 

⑥持續性室性心動過速。

 

無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內進行早期有創治療。

 

（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優先選擇CABG。

 

4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。

 

5.保守治療：對于低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

 

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

 

（四）標準住院日為7-14天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。

 

2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

 

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備（術前評估）0-8天1.必需的檢查項目：（1）血常規 血型、尿常規 酮體、大便常規 潛血；

 

（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。

 

2.根據患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；

 

（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

 

（七）選擇用藥1.雙重抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林 氯吡格雷。

 

對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

 

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

 

3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

 

4.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

 

5.抗心律失常藥物。

 

6.調脂藥物：早期應用他汀類藥物。

 

7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。

 

如無禁忌癥或低血壓，應在24小時內口服。

 

不能耐受者可選用ARB治療。

 

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

 

（八）手術日為入院第0-10天（如需要進行手術）1.麻醉方式：局部麻醉。

 

2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。

 

3.手術內置物：冠狀動脈內支架。

 

4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

 

（九）術后住院恢復3-5天1.介入術后必要時住重癥監護病房。

 

2.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位的檢查。

 

3.介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規、尿常規。

 

必要時根據需要復查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。

 

4.根據患者病情，必要時行血流動力學監測和IABP支持。

 

5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發現和處理并發癥。

 

（十）出院標準1.生命體征平穩，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩定。

 

2.血流動力學穩定。

 

3.心電穩定。

 

4.無其他需要繼續住院處理的并發癥。

 

（十一）變異及原因分析1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

 

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

 

3.病情危重。

 

4.出現嚴重并發癥。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jixingfeiS ... huanglujing_107218/