【醫學百科●髖關節骨關節炎臨床路徑（2011年版）】

楊籍富

【醫學百科●髖關節骨關節炎臨床路徑（2011年版）】

 

拼音kuānguānjíegǔguānjíeyánlínchuánglùjìng（2011niánbǎn）

《髖關節骨關節炎臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年4月7日衛辦醫政發〔2011〕54號印發。

 

髖關節骨關節炎臨床路徑（2011年版）一、髖關節骨關節炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為髖關節骨關節炎（原發性或繼發性）（ICD-10:M16）行全髖關節置換術（ICD-9-CM-3:81.51）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫學專用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。

 

1.病史：慢性病程，髖關節疼痛、僵硬、功能障礙逐漸加重；

 

肥胖、髖關節既往創傷、感染、先天畸形等病史。

 

2.體格檢查：患髖屈曲、外旋和內收畸形，髖關節前方壓痛，患側髖活動受限、跛行步態。

 

3.輔助檢查：X線檢查關節間隙變窄，符合髖關節骨關節炎。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據。

 

根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫學專用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。

 

選擇全髖關節置換術適應證：1.原發性骨關節炎原則上年齡在50歲以上；

 

2.癥狀嚴重影響患者生活質量及活動水平；

 

3.使用藥物及其他非手術治療

 

措施，疼痛和活動受限不能緩解；

 

4.全身狀況允許手術。

 

（四）標準住院日為≤18天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10：M16髖關節骨關節炎（原發性或繼發性）疾病編碼。

 

2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備

 

（術前評估）3-6天。

 

1.必需的檢查項目：（1）術前完成功能量表（Harris評分）；

 

（2）血常規、血型（ABO血型 Rh因子）、尿常規；

 

（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；

 

（4）胸部X線平片、心電圖；

 

（5）手術部位X線檢查。

 

2.根據患者病情可選擇的檢查項目：如手術部位CT檢查、血沉、CRP、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、動態心電圖、雙下肢血管彩色超聲等。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

 

建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。

 

2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；

 

手術超過3小時加用1次抗菌藥物；

 

術中出血量大于1500ml時加用一次。

 

3.術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。

 

（八）手術日為入院第4-7天。

 

1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。

 

2.手術方式：全髖關節置換術。

 

3.手術內植物：人工全髖關節假體、骨水泥、異體骨、螺釘、鋼絲/捆綁帶。

 

4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥等。

 

5.輸血：視術中具體情況而定。

 

（九）術后住院恢復6-11天。

 

1.必須復查的項目：血常規、雙髖正位 患髖側/斜位X線片。

 

2.必要時復查的項目：雙下肢血管彩超等。

 

3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

 

建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；

 

（2）術后抗凝:參考《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，對于高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術后12-24小時后給予抗凝治療

 

；

 

（3）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；

 

（4）其他藥物：消腫等。

 

4.功能鍛煉。

 

（十）出院標準。

 

1.體溫正常，血常規無明顯異常。

 

2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。

 

3.髖關節功能改善。

 

4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.并發癥：術中或術后骨折、術后關節脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部或泌尿系感染、傷口并發癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫療費用增加。

 

2.合并癥：如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療

 

而導致住院時間延長和醫療費用增加。

 

3.內植物選擇：根據患者髖臼及股骨骨質條件選擇生物型假體、骨水泥型假體或混合型假體。

 

如選擇生物型假體，可根據患者年齡選擇不同摩擦界面假體，可能導致住院費用存在差異。

 

二、髖關節骨關節炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為髖關節骨關節炎（ICD-10：M16）行全髖關節置換術（ICD-9-CM-3：81.51）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤18天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫師查房□初步的診斷和治療

 

方案□完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫□開檢查檢驗單□必要時請相關科室會診□上級醫師查房與手術前評估□確定診斷和手術方案□完成上級醫師查房記錄□完善術前檢查項目□收集檢查檢驗結果并評估病情□相關科室會診（酌情）□上級醫師查房，決定手術□完成上級醫師查房記錄等□向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項

 

并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協議書□麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項

 

并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書□完成各項術前準備

 

重點醫囑長期醫囑：□骨科護理常規□二級護理□飲食臨時醫囑：□血常規、血型、尿常規□凝血功能、肝腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□雙髖正位 患髖側位□根據患者病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析（必要時）長期醫囑：□骨科護理常規□二級護理□飲食□患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑：□根據會診科室要求安排檢查、檢驗和用藥長期醫囑：同前臨時醫囑：□術前醫囑：□明日在椎管內/全麻下行全髖關節置換術□術前禁食水□術前用抗菌藥物皮試□術前備導尿包及抗菌藥物□術區備皮□術前灌腸□配血□其他特殊醫囑主要護理工作□入院介紹（病房環境、設施等）□入院護理評估□觀察步態和患肢活動情況□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護理□心理和生活護理□做好備皮等術前準備

 

□提醒患者術前禁食水□術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-7天（手術日）住院第5-8天（術后第1日）住院第6-9天（術后第2日）主要診療工作□手術□向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項

 

□術者完成手術記錄□完成術后病程□上級醫師查房□麻醉醫師查房□觀察有無術后并發癥并做處理□上級醫師查房□完成常規病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理□指導/輔助患者床上康復鍛煉□交代術后患肢安全體位及禁忌動作（如禁止患髖屈曲＞90°、內收、內旋）□上級醫師查房□完成病程記錄□指導/輔助患者床上功能鍛煉□拍攝雙髖正位 患髖側位X光片（平車轉運）□指導/輔助患者坐床邊（根據康復進度）□交代術后生活注意事項

 

（如穿褲、襪、如廁、洗浴等）重點醫囑長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□留置引流管并計引流量□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫囑臨時醫囑：□今日在椎管內/全麻下行全髖關節置換術□心電監護、吸氧（根據病情需要）□補液□胃粘膜保護劑（必要時）□止吐、鎮痛等對癥處理□急查血常規□輸血（根據病情需要）長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵（酌情）□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血常規（必要時）□輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）□換藥/拔除引流（或根據具體病情適當延長留置時間）□鎮痛等對癥處理長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵（酌情）□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血常規（必要時）□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）□鎮痛等對癥處理主要護理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫師□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。

 

□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-10天（術后第3日）住院第8-11天（術后第4日）住院第9-18天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房□住院醫師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導/輔助患者床上功能鍛煉□指導/輔助患者坐床邊□指導/輔助患者下地站立□上級醫師查房□住院醫師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導/輔助患者下地功能鍛煉□上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷

 

證明書等病歷□向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：□骨科術后護理常規□二級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

 

□抗凝□下肢靜脈泵（酌情）□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血尿常規、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□鎮痛等對癥處理長期醫囑：□骨科術后護理常規□二級護理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

 

□抗凝□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血尿常規、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□鎮痛等對癥處理出院醫囑：□出院帶藥□日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，□36預約拆線時間）□1個月后門診或康復科復查□不適隨診主要護理工作□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□指導患者功能鍛煉□術后心理和生活護理□指導患者辦理出院手續□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/kuanguanji ... anban.A3.A9_118676/