【醫學百科●心房顫動介入治療臨床路徑（2010年版）】

楊籍富

【醫學百科●心房顫動介入治療臨床路徑（2010年版）】

 

拼音xīnfángchàndòngjièrùzhìliáolínchuánglùjìng（2010niánbǎn）

《心房顫動介入治療臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年12月10日衛辦醫政發〔2010〕197號印發。

 

心房顫動介入治療

 

臨床路徑（2010年版）一、心房顫動介入治療

 

臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為心房顫動（ICD－10：I48）。

 

行經導管心內電生理檢查及導管消融治療

 

（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南－心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《心房顫動：目前的認識和治療

 

建議》（中華醫學會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA/ESC2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識。

 

1.臨床表現：包括發作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。

 

部分房顫患者無任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發癥為首發癥狀。

 

2.心電圖表現：P波消失，代之以大小、形態及時限均不規則的快速顫動波。

 

3.臨床類型：分為初發房顫、陣發性房顫、持續性房顫及永久性房顫。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據。

 

根據《臨床診療指南－心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《心房顫動：目前的認識和治療

 

建議》（中華醫學會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA/ESC2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識。

 

1.查找引起房顫的病因，確定治療

 

方案。

 

2.治療

 

誘因及基礎疾病（包括過量飲酒、急性心肌炎、外科手術、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等）。

 

3.經導管消融。

 

4.藥物治療

 

（抗心律失常藥物治療）。

 

5.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。

 

（四）標準住院日為5－7天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD－10：I48心房顫動疾病編碼。

 

經導管行心內電生理檢查及消融治療

 

（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。

 

2.除外過量飲酒、急性心肌炎、外科手術、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進等原因引起的房顫。

 

3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）首診處理（急診室）。

 

1.明確心房顫動的診斷。

 

2.根據患者血流動力學狀態、癥狀的嚴重程度、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉復竇性心律而決定治療

 

策略。

 

（1）血液動力學不穩定者，盡快給予同步電復律；

 

對于永久性房顫或復律不成功者盡早控制心室率。

 

（2）房顫持續時間≥48小時或持續時間不明且血流動力學穩定者，予肝素抗凝治療

 

或經食道超聲檢查排除心房血栓后可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復律，以后按常規接續華法林抗凝至少4周。

 

（3）對于24小時≤房顫持續時間＜48小時且血流動力學穩定患者，予控制心室率并藥物復律。

 

（4）房顫持續時間＜24小時且血液動力學穩定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動復律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉復。

 

3.初步篩查引起房顫的基礎疾病，確定治療方案。

 

（1）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質紊亂等，在糾正病因后予以復律并進入“藥物治療流程”。

 

（2）急性心肌梗死導致房顫的患者，房顫終止后進入相關流程。

 

（3）符合房顫導管消融適應證

 

的患者進入“經導管電生理檢查及消融手術流程”。

 

（七）術前準備

 

（經導管心內電生理檢查及消融術）。

 

1.原則上所有患者術前均應當應用華法林進行抗凝1－3月且INR維持在2.0－3.0。

 

對有下列危險因素（高血壓、糖尿病、TIA或腦卒中病史、冠心病心肌梗死、高齡（>75歲）、慢性心力衰竭和左心室射血分數低下（<35%）等）的陣發性房顫及所有的持續性房顫患者，術前抗凝治療更加重要。

 

抗凝治療應一直持續到手術前3－5天，換以低分子肝素治療。

 

2.術前在注射低分子肝素抗凝后進行相關檢查排除心房血栓，首選食管超聲，如因患者情況無法接受亦可進行CT或MRI替代。

 

3.其他必需的檢查項目：（1）心電圖、24小時動態心電圖（Holter）；

 

（2）超聲心動檢查、胸片；

 

（3）血常規＋血型、尿常規、便常規＋潛血；

 

（4）肝腎功能、血電解質、血糖、甲狀腺功能、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

 

（八）選擇用藥。

 

1.根據基礎疾病情況對癥治療（如控制血壓或抗心衰治療）。

 

2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

 

3.對于術前接受嚴格華法林抗凝治療

 

的患者，如停藥3－5天內即進行導管消融治療，部分學者認為術前可以不應用肝素。

 

但對于術前未嚴格應用華發林抗凝治療者，應當在術前應用肝素后進行食管血栓的排查檢查，同時，如采用低分子肝素則應當繼續應用至術前6－12小時停藥，應用普通肝素者應當在術前3－4小時停藥。

 

4.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號））。

 

（九）手術日為入院第2–3天（根據病情需要）。

 

明確患者房顫的基礎疾病后，符合適應證

 

的可選擇經導管電生理檢查及消融術。

 

1.麻醉方式：局部麻醉、全身麻醉（電轉復）。

 

2.術中用藥：最遲應當在穿刺房間隔后靜脈給予負荷量肝素70－100IU/kg，以后每小時追加1000IU或12IU/kg，建議根據活化凝血時間（ACT）決定術中肝素的應用；

 

局部麻醉藥；

 

鎮痛藥；

 

誘導麻醉藥。

 

（十）術后恢復2－3天。

 

1.術后需監測血壓和心電48－72小時。

 

2.如患者無出血征象，應當在術后6小時給予低分子肝素或普通肝素至少48小時，術后24小時內開始給予華法林口服。

 

必要時給予抗生素和抗心律失常藥物。

 

3.必要時復查超聲心動圖。

 

4.如術中因心包壓塞進行了心包穿刺引流者，應當密切觀察血壓和心率情況并在出血停止后留置引流管至少24小時。

 

（十一）出院標準。

 

1.生命體征平穩。

 

2.無其他需要繼續住院治療

 

的并發癥。

 

3.手術傷口愈合良好。

 

（十二）變異及原因分析。

 

1.術后早期的房顫復發或非典型性房撲是常見的現象并且多數可在術后3月內消失，因此術后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復發。

 

2.消融術后因患者竇房結功能不良者，有可能需植入永久起搏器。

 

3.其他情況，包括手術并發癥等。

 

二、心房顫動介入治療

 

臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為心房顫動（ICD－10：I48）行經導管行心內電生理檢查及導管消融治療

 

（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）患者姓名：性別：年齡：病例號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5–7天發病時間：年月日時分到達急診時間：年月日時分日期到達急診（0–30分鐘）到達急診（0–60分鐘）主要診療工作□描記并分析12導聯心電圖□詢問病史□完成體格檢查□完成血流動力學評估□根據患者病情，向家屬交代可能的風險、所需搶救措施（包括同步直流電轉復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等）□必要時請上級醫師會診□如患者血流動力學不穩定，盡快予以同步直流電復律□如血流動力學不穩定的永久性房顫或電復律未成功者，應當盡快開始控制心室率□如血流動力學穩定，房顫持續時間＜24h者可先控制心室率觀察一段時間再決定是否復律治療

 

（部分房顫可自動復律）□如48h＞房顫持續時間≥24h且血流動力學穩定者，可藥物復律或控制心室率□如房顫持續時間≥48h或時間不明且血流動力學穩定者，應當在經食道超聲檢查排除心房血栓后進行復律或常規抗凝3周后復律□如房顫持續時間＞1周且血流動力學穩定者，應當常規抗凝3周后經食道超聲排除心房血栓后進行復律治療

 

□向家屬交代病情，簽署相關知情同意書重點醫囑長期醫囑：□心電、血壓和血氧監測臨時醫囑：□描記12導聯心電圖□血清心肌標記物測定□血常規 電解質□動脈血氣分析□凝血功能長期醫囑：□特級護理□測量記錄生命體征□臥床、禁食水□心電、血壓和血氧監測□抗凝治療（按需）□復律后維持竇律治療

 

（按需）臨時醫囑：□吸氧（如需同步直流電轉復）□靜脈注射抗心律失常藥物（按需）□靜脈予鎮靜麻醉類藥物（如需電復律）□同步直流電復律（按需）□描記12導聯心電圖（轉復后）□經食道超聲檢查（按需）□靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉復后按需或血流動力學穩定者首選）主要護理工作□協助患者或家屬完成掛號、交費等手續□取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□特級護理□準確記錄治療

 

過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期到達急診（0–24小時）住院第1–2天主要診療工作□評價病史及基礎病，分析各項化驗結果□必要時聯系收入相關病房□電解質紊亂、感染等誘因（病因）或無手術指征采用“藥物治療

 

流程”□符合導管消融適應證

 

的房顫采用“EPS RFCA流程表”□查找病因、危險分層□確定下一步治療

 

方案□完成病歷書寫□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□確定患者是否需要進行經導管電生理檢查及消融術□完善術前檢查重點醫囑長期醫囑：□特級護理□臥床□心電、血壓和血氧監測□吸氧□抗凝治療

 

（按需）□復律后維持竇律治療

 

（按需）臨時醫囑：□口服/靜脈抗心律失常藥物□針對異常化驗指標進行復查長期醫囑□二級護理□心電、血壓和血氧監測□抗凝治療

 

臨時醫囑□描記12導聯心電圖□Holter（按需）□心臟（UFCT或MRI）（按需）□抗心律失常藥（按需）□經食道超聲檢查主要護理工作□特級護理□準確記錄治療

 

過程（時間、病情變化）□入院宣教□病房設施及相關規定介紹□心理及生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第2–3天（手術日）住院第4–5天主要診療工作□術后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發癥的發生。

 

有并發癥發生則及時處理□術后傷口觀察□術后給予抗菌藥物□EPS＋RFCA術后患者有置入永久起搏器指證，轉入“永久起搏器植入術流程”如果患者符合出院條件：□通知出院處□通知患者及其家屬出院□將“出院總結”交給患者□向患者交代出院后注意事項

 

、定期復查項目和日期□告知隨訪相關內容及聯系方式□如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療

 

重點醫囑長期醫囑□今日行EPS RFCA手術□EPS RFCA術后護理□臥床□心電、血壓監測□吸氧□抗凝治療

 

□預防性應用抗菌藥物2天臨時醫囑□繼續調整抗心律失常藥（按需）□描記12導聯心電圖□超聲心動圖（必要時）出院醫囑：□出院醫囑□出院帶藥：抗凝治療；

 

繼續使用抗心律失常藥（按需）□定期復查主要護理工作EPS RFCA術中如□穿刺靜脈，術后加壓包扎，沙袋壓迫2–4小時，平臥4–6小時后可下地活動□幫助患者辦理出院手續□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/xinfangcha ... anban.A3.A9_118714/