【金匱要略淺注 卷六 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈証第十...

我本善良

 【金匱要略淺注 卷六 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈証第十六】

寸口脈動而弱，（為驚悸之主脈也，驚自外至，氣亂則脈動。）動即為驚，（悸自內惕，氣怯則脈弱。）弱則為浮，（外有所觸，內不自主，則脈動而弱，有驚與悸而並見者，有驚與悸而各見者。）

 

此言驚屬外一邊，悸屬內一邊，驚悸並見，為內已虛而外復乾之也。

 

師曰：（衄為清道之血，從督脈由風府貫頂下鼻中，其所以上越而妄出者，由肝腎之鬱熱逼也，若其人）尺脈浮，（則知腎有游火矣。）目睛暈黃，（則知肝有蓄熱矣。肝腎之火上沖，則）衄未止，（若）暈黃云，目睛慧了，（肝腎之熱俱除，故）知衄今止。此言血隨火而升也。

 

又曰、（衄既為陽經清道之血，總非陰經所主，彼手足少陽之脈，不能入鼻，所以不主衄也，主之者惟手足太陽手足陽明四經，太陽行身之表，為開，春生夏長，陽氣在表，有開之義之也，故）從春至夏衄者（屬）太陽。

 

（陽明行身之裡，為闔，秋收冬藏，陽氣在裡，有闔之義，故）從秋至冬衄者（屬）陽明。

 

此以四時合四經，而提衄血之大綱也，四時宜活看。

 

尤在涇云：血從陰經並衝任而出者，則為吐，從陽經並督脈而出者，則為衄，故衄病皆在陽經。

 

但春夏陽氣浮，則屬太陽，秋冬陽氣伏，則屬陽明，為異耳，所以然者。就陰陽言，則陽主外，陰主內，就三陽言，則太陽為開，陽明為闔，少陽之脈，不入鼻，故不主衄也。

 

或問衄皆在陽，是已。然所謂尺脈浮，目睛暈黃者，非陰中事乎，曰、前所謂尺脈浮，目睛暈黃者，言火自陰中出，非言衄自陰中來也，此所謂太陽陽明者，言衄所從出之路也，誰謂病之在陽者，不即為陰之所迫而然耶。

 

衄家，（為陰血已亡。）不可（再）汗，（以重竭其陰，若）汗出必額上陷，（中之）脈（為熱所爍而）緊急，（目得血而能視，血亡則目）直視不能 （陽歸於陰則臥。陽亢則）不得眠。

 

此言衄家當以發汗為戒也，知所戒，則知所治矣，況瀉心湯黃土湯皆衄証之的方乎。

 

高士宗云：欲辨衄之重輕，須察衄之冷熱，衄出覺熱者，乃陽明絡脈之血，輕也。

 

治宜涼血滋陰，衄出覺冷者，乃陽明經脈之血，重也，治宜溫經助陽，要言不煩，特附錄於此。

 

男（元犀）按、瀉心湯，即涼血之劑，黃土湯，即溫經之劑。

 

但後人多用滋陰，究不若養陰引陽之為得矣。

 

病患面無色，（便知其血氣衰而不華於面也，身）無寒熱，（便知其外無病而內自虧也。然內經云：察色按脈，當別陰陽。今按其脈，沉為腎，弦為肝，其）脈沉弦（並見）者（是龍雷之火迅發，血隨上溢而為）衄，（若察其面無色，按其）脈浮弱，（浮為陰虛，弱為陽弱，浮弱之極）手按之（即）絕者，（陽不下交於陰，則陰失陽而脫陷，所以）下血，（若察其面無色，按其脈浮弱，而竟見）煩咳者，（曷故，蓋日月出矣，爝火無光，此為胸中之陽不宣，而陰火乘之，乘於心則煩，乘於肺則咳，咳則氣逆於上，而血隨之，可以）必（其）吐血。

 

合參此條面無色三字是主，蓋人身中陰陽相雜，而陰實統於陽，血者陰也，故陽能統陰，則血無妄出。

 

今面無色，知其陽和不足，陽和不足，則陰火乘之，假令脈平，則如平人無事，尚可支持而度日也。

 

今觀其面，既已無色，察其証。

 

又無表邪之寒熱，而診其脈，何以忽見此沉弦之象，當知沉為腎，弦為肝，沉弦並見，為肝腎之氣不靖，龍雷之火肆逆於上，逼血奔於清道，則為衄矣，若面無色，其脈不為沉而為浮，不為弦而為弱，浮為陰虛，弱為陽弱，極其虛弱之象，以手按之即絕，此為陰陽兩虛，而陽為陰主，若虛在下焦之陰，無元陽以維之，而血下漏矣，面無色，脈浮弱，按之絕者，忽見煩咳証，煩屬心，咳屬肺，心肺病，而胸中之陽，不能以御陰火，血隨虛火涌於濁道。

 

則從口出矣，以上三條，皆起於真陽不足，血無所統，故治血之良法，大概苦寒不如甘溫，補腎必兼補脾，所以黃土湯原治先便後血之証，其方下小注云：亦主吐衄，此即金針之度也，余每用此方，以乾薑易附子，以赤石脂一斤代黃土，取效更捷，甚者加乾側柏四兩，鮮竹茹六斤。

 

夫（人卒然）吐血，（血後不咳，其証順而易愈，若）咳逆上氣，（則陰虛而陽無附麗矣，若）其脈數而（身）有熱，（夜間）不得臥者，（是既耗之陰，而從獨勝之陽。有不盡不已之勢，主）死。

 

此言血後真陰虧而難復也，若用滋潤之劑，恐陰云四合，龍雷之火愈升，若用辛溫之方。

 

又恐孤陽獨勝，而燎原之勢莫當，師所以定其死而不出方也，余於死証中覓一生路，用二加龍骨湯加阿膠，愈者頗多。

 

（吐血，有不盡由於氣虛不攝者，亦有不盡由於陰虛火盛者。）夫（不有）酒客（熱積於胃，而上熏於肺者乎，熏於肺，則肺為熱傷，未有不）咳者，（咳則擊動絡脈。）必致吐血，此（與上言吐血分途，以其）因極飲過度所致也。

 

此言酒客吐血，專主濕熱而言，凡濕熱盛者，皆可作酒客觀也，師未出方，余用瀉心湯及豬苓湯，或五苓散去桂加知母石膏竹茹多效。

 

寸口脈（輕按）弦而（重按）大，弦則為（陽氣微而遞）減，大則為（外盛而中）芤，減則（陽不自振。）為（諸）寒，芤則（陰不守中。）為（中）虛，虛寒相搏，此名為革，（革脈不易明，以弦減芤虛二脈形容之，則不易明者，明矣，見此脈者。）婦人則（不能安胎而）半產（不能調經而）漏下，男子則亡血。

 

此因上二節一言陰虛，一言陽盛，恐人誤走滋陰瀉火一路，故於此節急提出虛寒失血之証，以見陽虛陰必走也，可見古人立言精密。

 

（上言衄家不可汗，慮其亡陰。然而不止亡其陰也，凡）亡血（者，既亡其陰。）不可發其表，（更傷其陽，若服表藥，令其）汗出，（陽不外固。）即寒栗（陰不內守。）而（動）振。

 

此遙承上節衄後復汗為竭其陰，此則並亡其陽也。

 

（試言瘀血之証）病患（血瘀，則氣為之不利而）胸滿（血瘀不榮於唇，則）唇痿。

 

（血瘀而色應於舌，則）舌青（血瘀而氣不化液，則）口燥。但欲漱水，（而）不欲咽。

 

（上雖燥而中無熱也，病非外感，則身）無寒熱，脈微大來遲，（以血積經隧，則脈澀不利也。）腹（本）不滿，（而）其人（竟自）言我滿，（外無形而內有滯，知其血積在陰，而非氣壅在陽也，此）為有瘀血。

 

病者如有熱狀，煩滿，口乾燥而渴，（既現如此之熱狀，應見數大之熱脈，乃）其脈反無熱，此（非陽之外擾。）為陰（之內）伏，（陰者何。）是（即）瘀血也，（瘀屬有形。）當下之。

 

此二節，辨瘀血之見証也。

 

徐忠可云：仲景論婦人有瘀血，以其証唇口乾燥，故知之，則此所謂唇痿口燥。

 

即口乾燥，足証瘀血無疑矣。

 

然前一証言漱水不欲咽，後一証又言渴，可知瘀血証，不甚，則但漱水，甚則亦有渴者，蓋痰久而熱鬱也。

 

（試為驚者出其方。）火邪者，（所包者廣，不止以火逼劫亡陽驚狂一証。然舉其方治，可以啟其悟機。但認得火邪為主，即以）桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

 

此為驚証出其方也，以火邪二字為主，而其方不過舉以示其概也。

 

徐忠可云：驚悸似屬神明邊病。

 

然仲景以此冠於吐衄下血及瘀血之上，可知此方重在治其瘀結，以復其陽，而無取乎鎮墜，故治驚全以宣陽散結寧心去逆為主，至於悸，則又專責之痰，而以半夏麻黃發其陽，化其痰為主，謂結邪不去，則驚無由安，而正陽不發，則悸邪不去也。

 

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方

桂枝（三兩去皮） 甘草（二兩炙） 龍骨（四兩） 牡蠣（五兩） 生薑（三兩）

 

大棗（十二枚） 蜀漆（三兩洗去腥）

上為末，以水一斗二升，先煮蜀漆減二升，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

 

（為悸者出其方。）心下悸者，半夏麻黃丸主之。

 

此為悸証出其方也。

 

但悸病有心包血虛火旺者，有腎水虛而不交於心者，有腎邪凌心者，有心臟自虛者，有痰飲所致者，此則別無虛証，惟飲氣之為病歟。

 

半夏麻黃丸方

半夏 麻黃（各等分）

上二味末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。

 

（為吐血不止者出其方，凡吐血者，熱傷陽絡，當清其熱，勞傷陽絡，當理其損。

 

今）吐血（服諸寒涼止血之藥而）不止者，（是熱伏陰分，必用溫散之品，宣發其熱。

 

則陰分之血，不為熱所逼而自止，以）柏葉湯主之。

 

此為吐血不止者出其方也，吐血無止法，強止之，則停瘀而變証百出，惟導其歸經。

 

是第一法，詳於時方妙用三字經實在易三書，不贅。

 

又徐氏謂此方有用柏葉一把，乾薑三片，阿膠一挺合煮，入馬通汁一升服，無馬通以童便代之，存參。

 

柏葉湯方

柏葉 乾薑（各三兩） 艾（三把）

上三味，水五升，取馬通汁一升合煮，取一升，分溫再服，千金加阿膠三兩亦佳。

 

（為先便後血者出其方，凡）下血，先便後血，此遠血也，（以）黃土湯主之。

 

尤在涇云：下血先便後血者，以脾虛氣寒，失其統御之權，以致胞中血海之血，不從衝脈而上行，外達滲漏於下而失守也，脾去肛門遠，故曰遠血。

 

高士宗云：大便下血，或在糞前，或在糞後。

 

但糞從腸內出，血從腸外出，腸外出者，從肛門之宗眼出也，此胞中血海之血，不從衝脈而上行外達，反滲漏於下，用力大便，血隨便出矣。

 

徐忠可云：下血較吐血，勢順而不逆，此病不在氣也，當從腹中求責，故以先便後血，知未便時氣分不動，直至便後努責。

 

然後下血，是內寒不能溫脾，脾元不足，不能統血，脾居中土，自下焦而言之，則為遠矣，故以附子溫腎之陽。

 

又恐過燥，阿膠地黃壯陰為佐，白朮健脾土之氣，土得水氣則生物，故以黃芩甘草清熱，而以經火之黃土與脾為類者，引之入脾，使脾得暖氣，如冬時地中之陽氣，而為發生之本，真神方也，脾腎為先後天之本，調則營衛相得，血無妄出，故又主吐衄，愚謂吐血自利者尤宜之，（愚每用此方，以赤石脂一斤，代黃土如神，或以乾薑代附子，或加鮮竹茹側柏葉各四兩。）

 

黃土湯方

（亦主吐衄）

 

甘草 乾地黃 白朮 附子（各三兩炮） 阿膠（三兩） 黃芩（三兩） 灶中黃土（半斤）

上七味，以水八升，煮取三升，分溫三服。

 

（為先血後便者出其方，凡）下血，先血後便，此近血也，（以）赤豆當歸散主之。

 

（方見狐惑中）

 

尤在涇云：下血先血後便者，由大腸傷於濕熱，熱氣太盛，以致胞中血海之血，不能從衝脈而上行，滲漏於下而奔注也，大腸與肛門近，故曰近血。

 

（為吐血衄血妄行不止者出其方，病患）心（中之陰）氣不足，（則陽獨盛，逼其胞中血海之血，出於濁道，則為）吐血（逼其胞中血海之血，出於清道，則為）衄血。

 

（須以苦寒下瘀之藥降其火，火降則血無沸騰之患矣，宜）瀉心湯主之。

 

此為吐衄之神方也，妙在以連芩之苦寒，泄心之邪熱，即所以補心之不足，尤妙在大黃之通，止其血，而不使其稍停余瘀，致血愈後釀成咳嗽虛勞之根，且釜下抽薪，而釜中之水自無沸騰之患，此中秘旨，非李時珍李士材薛立齋孫一奎張景岳張石頑馮楚瞻輩，所能窺及，濟生用大黃生地汁治衄血，是從此方套出。

 

瀉心湯方

大黃（二兩） 黃連 黃芩（各一兩）

上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。

 

按、金匱所論血証，雖極精微，而血之原委，尚未明示，致後人無從窺測，余閱高士宗張隱 書，視各家大有根據。

 

但行文滯晦繁冗，讀者靡靡欲臥。

 

今節錄而修飾之。

 

以補金匱所未及，人身毛竅之內，則有孫絡，孫絡之內，則有橫絡，橫絡之內，則有經焉，經與絡皆有血也，其孫絡橫絡之血，起於包中之血海，乃衝任脈之所主，（經云： 衝脈於臍左右之動脈是也，臍下為小腹，小腹兩旁為少腹，少腹者厥陰肝臟，胞中血海之所居也，以血海居膀胱之外，名曰胞中，膀胱居血海之內，故曰膀胱者，胞之室也。）

 

其血則熱肉充膚，澹滲皮毛，皮毛而外，肺氣主之，皮毛之內，肝血主之，蓋以衝任之血，為肝所主，即所謂血海之血也，行於絡脈，男子絡唇口而生髭須，女子月事以時下，此血或表邪迫其妄行，或肝火熾盛，或暴怒傷肝而吐者，以致胞中之血，不充於膚腠皮毛，反從氣沖而上涌於胃脘，吐此血者，其吐必多，吐雖多而不死，蓋以有餘之散血也，其經脈之血，則手厥陰心包主之，乃中焦取汁以奉生身之血也，行於經隧，內養其筋，外榮於脈，莫貴於此。

 

必不可吐，吐多必死也，經云：陽絡傷則吐血，陰絡傷則便血，此血海之血也，（即上所言絡血）一息不運，則機針窮，一絲不續，則霄壤判，此經脈之血也，（營行脈中。 如機針之轉環，一絲不續，乃回則不轉，而霄壤判矣，是以有吐數口而即死者，非有傷於血，乃神氣不續也。）然高士宗以絡血經血，分此証之輕重死生，可謂簡括，第有從血海而流溢於中，衝脈與少陰之大絡，起於腎，上循背裡，心下夾脊多血，雖不可與精專者，行於經隧，以奉生身之血並重，而視散於脈外，充於膚腠皮毛之血，貴賤不同。

 

如留積於心下，胸中必脹，所吐亦多，而或有成塊者，此因焦勞所致，若屢吐不止，或咳嗽而成勞怯，或傷腎臟之原，而後成虛脫，所謂下厥上竭，為難治也，（喻嘉言寓意草，以阿膠煮湯，送下黑錫丹。）其有身體不勞，內無所損，卒然咯血數口，或紫或紅，一咯便出者，為脾絡之血，脾之大絡，絡於周身，絡脈不與經脈和諧，則有此血，下不傷陰，內不傷經，此至輕至淺之血，不藥亦愈，若不分輕重，概以吐血之法治之，（如六味地黃湯三才湯，加藕節白芨阿膠黑梔子之類。）致絡血寒凝，變生怯弱咳嗽等病，醫之過也，總而言之，治絡之血，當調其營衛，和其三焦，使三焦之氣和於榮衛，榮衛之氣下合胞中，氣歸血附，即引血歸經之法也，其經脈之血，心包主之，內包心，外通脈。

 

下合肝，合肝者，肝與心包皆為厥陰，同一氣也，若房勞過度，思慮傷脾，則吐心包之血也，吐此血者，十無一生，惟藥不妄投，大補心腎，重服人參，（十藥神書用人參一兩，頓服。）可於十中全其一二，若從血海流溢於心包而大吐，與心包之自傷而吐者有別，以由病絡而涉於經，宜從治絡血之法，引其歸經可也。

 

又五臟有血，六腑無血，（試觀剖諸獸腹中，心下夾脊包絡中多血，肝內多血，心中有血，脾中有血。 肺中有血，腎中有血，六腑無血。）吐心臟之血者，一二口即死，吐肺臟之血者，形如血絲，吐腎臟之血者，形如赤豆，五七日必死，若吐肝臟之血，有生有死，貴乎病者能自養，醫者善調治爾，脾臟之血若羅絡，即前咯血是也，（按，此脾絡血，非脾臟血也。有因腹滿而使血唾者，為脾虛不能統攝也。）凡吐血多者，乃胞中血海之血，醫者學不明經，指稱胃家之血。夫胃為倉廩之官，受承水穀，並未有血，謂包中血海之血，為六淫七情所逼，上沖於胃脘而出，則可，若謂胃中有血，則不可也。