【醫學百科●萊姆病】

楊籍富

【醫學百科●萊姆病】

 

拼音

 

láimǔbìng

 

英文參考

 

Lymedisease

 

概述萊姆病（Lymedisease）是一種全身性、慢性炎性蜱媒螺旋體病，疾病初期常以慢性游走性紅斑為特征。

 

病變常是播散性，引起心臟、神經或關節病變。

 

1975年，本病成批地集中發生美國康涅狄格州Lyme鎮的兒童中，因而得名。

 

診斷萊姆病的病因未確定之前，臨床診斷主要依靠典型的慢性游走性紅斑和流行病學史。

 

但是，對于那些缺乏皮疹而有神經、心臟和關節疾病的患者診斷則較困難。

 

burgdorfer疏螺旋體的發現為本病提供了特異性性診斷論據。

 

但是，從患者液或其他標本檢出螺旋體的陽性率極降低，此項檢查不能作為臨床診斷的常規試驗。

 

1982年以來，國外分別以burgdorfer疏螺旋體的全菌蛋白或全菌涂片作為抗原，用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）或音質免疫熒光法（IIF）測定患者血清抗burgdorfer疏螺旋體抗體，陽性率在早期慢性游走性紅斑患者得為53—67%，在晚期患者為90—100%。

 

ELISA比IIF更為敏感。

 

測定血清抗Burgdorfer疏螺旋體抗體已成為臨床診斷萊姆病的必備試驗。

 

抗疏螺旋體的特異性IgM抗體通常在發病后第3——6周達到高峰。

 

特異性IgG抗體水平升高較慢，高峰一般出現在神經和關節病變階段，并可長期持續。

 

慢性腦膜炎患者腦脊液抗螺旋體水平升高，對診斷萊姆病腦病膜炎有價值。

 

美國疾病控制中心提出診斷萊姆病的標準如下：在流行區，慢性游走性紅斑（單個紅斑的直徑必須至少為5cm，并應由醫師檢查后確定）或抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1∶256，及1個或1個以上器官系統受累；

 

在非流行區，慢性游走性紅斑及抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1∶256，或慢性游走性紅斑及1個或1個以上器官系統受累，或抗體滴度≥1∶256及1個或1個以上器官系統受累。

 

符合以上條件的任何1條者可診斷為萊姆病。

 

治療措施選用適當的抗生素，及時治療早期萊姆病可迅速控制癥狀和防止晚期病變。

 

早期慢性游走性紅斑在成人首選藥物是四環素，250mg，口服，每日4次。

 

孕婦、哺乳期婦女和8歲以下兒童宜用青霉素治療。

 

兒童按每日每公斤體重30—50mg，分3次服，對青霉素過敏者可服紅霉素，兒童按每日每公斤體重30mg，分3次服，療程10—20天。

 

大約10—20天。

 

大約15%的患者在治療的頭24小時會發生Jarisch-Herxheimer樣反應。

 

疾病后期通常需要經胃腸外的抗生素治療。

 

⑴對萊姆心病炎可使用第三代頭孢毒素如頭孢噻肟三嗪，每日2g，靜脈點滴，療效14天。

 

其他有類似療效的藥物如青霉素，每日2000萬U，靜脈點滴，療程14天，羥氨芐青霉素500mg，口服，每日3次，連服14—21天；

 

強力霉素100mg，口服，每日2次，連續服14—21天。

 

有高度房室傳導阻滯或P—R間期延長的患者需要心臟監護。

 

對完全性房室傳導阻滯或充血性心力衰竭患者，如果單獨用抗生素治療24小時無改善，加用糖皮質激素可能有幫助。

 

⑵對萊姆神經病變如面神經麻痹，可采用口服抗生素治療方案（如上所述），療程至少21天。

 

萊姆腦膜炎以頭孢噻肟三嗪，每日2g，1次靜脈點滴，療程14—21天，或用青霉素每日2000萬U，分次靜脈點滴，療程10—21天。

 

⑶對萊姆病關節以強力霉素100mg，口服，每日2次，療程30天；

 

或以羥氨芐青霉素500mg，每日4次，并用丙磺舒500mg，每日4次，療程30天；

 

或以青霉素2000萬U，每日分次靜脈點滴，療程4—21天。

 

50%關節炎患者經過治療可獲蕕治愈。

 

關節腔內注射類固醇制劑不僅對關節炎無益，還可能導致抗生素治療的失敗。

 

嚴重的關節炎對抗生素治療無反應者，滑膜切除可能成功。

 

⑷對患病的孕婦，在疾病早期用羥氨芐青霉素500mg，口服，每日3次，連用21天，在疾病晚期以青霉素2000萬U，每日1次或分次靜脈點滴，療程14—21天。

 

⑸對無癥狀的血清抗體陽性者不需要治療。

 

病原學蜱產卵于陰暗潮濕的土縫、草根等處。

 

幼早、若蟲及成蟲均靠吸血而生長發育。

 

未成熟蜱多寄生于嚙齒類、食蟲類及鳥類等小型動物。

 

成蟲多侵襲牛、羊、馬、犬、鹿及野兔等。

 

蜱在春季開始活動，秋季開始在自然界或縮主身上越冬。

 

在自然界越冬則與蜱的棲息地一致，如林區被覆蓋的枯枝落葉層，小型野生動物的洞穴工地面裂縫。

 

我國黑龍江省林區每年5月初冰尋融化后，在林區作業或通行的人常可遭到棲息于樹枝嫩葉或草叢上的蜱呆咬。

 

螺旋體在受感染蜱的中腸發育。

 

蜱叮咬宿主時，可通過帶螺旋體的腸內容物反流，唾液或糞便而傳播病原體。

 

病因學1948年，Lenhoff在慢性游走性紅斑患者的皮膚病變組織標本中發現螺旋體。

 

1年后HellerstrÖn提出蜱可能是螺旋體的攜帶者，而后者可能是慢性游走性紅斑中的致病因子。

 

1981年美國微生物學家Burgdorfer在紐約附近萊姆病流行區的Sheltter島上，悼念解剖達敏蜱126只，發現其中77只有螺旋體，并主要集中在中腸。

 

將受感染的蜱移寄于8只新西蘭白兔，10—12周后，全部兔的皮膚發生紅斑。

 

經測定病兔血清抗螺旋體抗體均為陽性。

 

同時發現萊姆病患者血清抗該螺旋體抗體亦為陽性。

 

根據以上結果Burgdofer提出，從達敏蜱分離的螺旋體可能為萊姆病的致病因子，并將該螺旋體命名為Burgdorfer疏螺旋體。

 

此后，從少數萊姆病患者的血液、腦脊液和皮疹標本檢出螺旋體，其特征和Burgdorfer疏螺旋體相似。

 

從萊姆病關節炎患者的滑膜和滑膜液，從萊姆虹膜炎患者因失明而摘除的眼球組織，以及因全心炎死亡患者的心肌組織中均發現Burgdorfer疏螺旋體。

 

類似的螺旋體亦從瑞士的蓖籽蜱分離出。

 

Burgdorder螺旋體屬疏螺旋體屬，菌體長11—38μm，有鞭毛7—11條，微量需氧，是過氧化酶阻性菌。

 

從患者的血液或其他標本取得原始分離物困難。

 

發病機理感染的蜱叮咬宿主時將Burgdorfer螺旋體注入皮膚，在局部孵育后可向表皮移行，在叮咬局部形成慢性走性紅斑。

 

螺旋體還可經淋巴管進入局部淋巴結及經血行播散到眼、心臟、神經系統、關節、網狀內皮系統等，既而再播散到皮膚引起各各種病變。

 

根據萊姆病的分布和發作有明顯的地區性和季節發生；

 

蜱為傳播媒介，Burgdorfer疏螺旋體為病原體；

 

患者的血液、腦脊液和病變組織曾分離出螺旋體；

 

患者的血清和腦脊液可檢出抗螺旋體抗體；

 

以及疾病的各個時期地抗生素治療有效待特點，提示本病為一感染性疾病，以及病原體在疾病的全過程中侵犯和存于受累組織。

 

然而，經過長期臨床觀察，在患者的培養標本和組織中發現病原微生物者只占極少數，這一現象與患者臨床表現的多樣性之間存在矛盾。

 

鑒于患者血清冷球蛋白及復合物水平均增高，并可出現某些自身抗體（如抗磷脂及抗Fab抗體）以及有些患者在抗生素治療之后出現短暫的癥狀加重，致使不少研究者設想除感染因子作用外，還有其他因素參與萊姆病發病。

 

免疫系統可能發揮以下作用：①由螺旋體抗原、抗體和補體形成的免疫復合物沉積在患者的關節內，嗜中性粒細胞吞噬免疫復合物并釋放多種酶，從而引起關節炎，造成對關節軟骨及骨的破壞。

 

②巨噬細胞產生IL-1，參與機體的免疫調節及發揮非特異性防御作用。

 

脂多糖是促進IL-1釋放的強力刺激物，它存在于所有革蘭氏陰性菌的細胞壁外膜。

 

Burgdorfer疏螺旋體為革蘭氏陰性菌，經過培養已提取到脂多糖。

 

將提取的脂多糖注射受試者，在注射皮膚處出現慢性游走性紅斑樣皮疹；

 

給兔靜脈注射提取的脂多糖，在幾小時內出現發熱。

 

培養的巨噬細胞在加入Burgdorfer疏螺旋體時可分泌大量的IL-1。

 

給兔體內分別注射IL-1，提取的脂多糖和Burgdorfer疏螺旋體，并取注射部位皮膚活檢均顯示急性炎癥反應。

 

在培養的萊姆病的患者的滑膜細胞加入提純的螺旋體脂多糖或螺旋體后，可釋放IL-1。

 

實驗結果提示，萊姆病患者的發熱、慢性游走性紅斑及關節炎都與IL-1的釋放有關。

 

流行病學萊姆病現已在美國的43個州和世界各大洲的數十個國家發現。

 

但是，截止到1989年在美國報千的7402例患者中，97%來自9個州，故該病分布仍有地區性。

 

這種分布主要與某種硬蜱的地理范圍有關，達敏硬碑（Ioxdosdammini）是美國東北部從馬薩諸塞州到馬利蘭，及在中西部威期康星和明尼蘇達州的主要蟲媒。

 

在加利福尼亞和俄勒岡為太平洋硬蜱（Ixodespacificus）。

 

散發病例可能是肩突硬蜱（Ixodesscapularis）或美洲花蜱(Amblymmaamericanum)傳播的。

 

萊姆病在歐洲播散甚廣，從法國到期堪的那維亞到前蘇聯，均以蓖籽硬蜱（Ixodesricinus）為蟲媒；

 

澳大利亞、日本及非洲亦有病例報告。

 

我國的黑龍江、新疆、安徽及江蘇省（區）已相繼發現萊姆病患者。

 

一份對黑龍江省林區1332人的調查發現，在被蜱叮咬的483人中43例被確診為萊姆病。

 

發病季節在5—8月，男性略多于女性，從兒童到老人均可發開門見山。

 

在美國東北部的某些島上蜱感染螺旋體率達50～100%。

 

臨床表現萊姆病通常以皮膚慢性游走性紅斑為首發癥狀（第一期），有的患者伴發神經系統或心臟病變（第二期）以及關節炎（第三期）。

 

慢性游走性紅斑是本病的特征性皮膚表現，見于75%的患者。

 

一般發生在蜱叮咬后3—32天。

 

初起為充血性紅斑，由中心逐漸各四周呈環形擴大，邊緣色鮮紅而中心色淡，扁平或略隆起，表現光滑，偶有鱗屑。

 

有輕度灼熱和瘙癢感。

 

皮疹中心有時呈深色紅斑、硬結、水皰或壞死。

 

直徑8—52mm，可發生在任何部位，軀體、大腿、腹股溝及腋窩為常見部位。

 

而手掌、足及粘膜罕有受累。

 

有些患者在慢性游走性紅斑出現后幾天，螺旋體經血行播散常再發生繼發性慢性游走性紅斑。

 

該皮疹外觀和初發慢性游走性紅斑相似，直徑較小，呈多發性。

 

萊姆病患者的其他皮膚表現有顴部皮疹，彌漫性紅斑或蕁麻疹。

 

慢性萎縮性肢端皮炎一般發生在發病數年之后，起初為紅色或淡黃色皮疹，有時變成硬化性肢端皮炎一般發生在發病數年之后，起初為紅色或淡黃色皮疹，有時變成硬化性或萎縮性。

 

早期皮膚表現常伴隨嚴重頭痛、輕度頸強、發熱、寒戰、肌痛、關節痛、極度不適和倦怠。

 

少見的全身表現包括全身淋巴結腫大、脾大、肝大、咽痛、刺激性咳嗽、蛋白尿、睪丸腫大、結膜炎、虹膜炎或全眼炎。

 

未經治療的患者早期癥狀亦可在幾周內好轉或消失。

 

大約15%的患者在皮疹同時或消退后1—6周出現神經系統癥狀（亦可發竹在無皮疹史者）。

 

表現為腦膜炎、顱神經炎（尤以面神經麻痹和視神經萎縮多見）、運動及感覺神經根炎、神經叢炎、多發單神經炎、舞蹈癥、小腦共濟失調、脊髓炎或大腦假性腫瘤（良性顱內壓增高）等。

 

以上表現可單獨或聯合出現。

 

腦脊液的典型變化為淋巴細胞養老金，常伴蛋白增高。

 

癥狀持續數月，多數病例病變可以完全恢復。

 

最近有報告burgdorfer疏螺旋體可引起中樞神經系統慢性感染，表現為器質性精神綜合征或多發性硬化樣綜合征。

 

發病后數周內大約8%的患者發生心臟受累。

 

最多見的表現為房室傳導阻滯（Ⅰ度，文氏現象或完全性心臟阻滯）。

 

有些病例有更加彌漫的心臟病變，如心肌病和心功能不全，或罕見的心肌肥大或全心臟炎。

 

病程僅數周，多數病例可以治愈，但是，嚴重的病變可以致死。

 

在疾病早期出現的肌肉骨胳癥狀典型表現為關節、肌腱、滑囊或肌肉的游走性疼痛，一般無關節腫脹，持續幾小時或幾天消失。

 

大約60%的患者在發病幾周至2年出現關節病變，典型表現為大關節，尤其膝關節間斷發作的單關節炎，其他有肩、肘、腕、髖、踝及四肢小關節炎。

 

以單關節或少數關節受累居多，少數病例發展為對稱性多關節炎，癥狀持續幾周、幾個月，甚至數年。

 

10%的患者因關節炎反復發作可轉為慢性關節炎，引起軟骨和骨的糜爛。

 

少數病例可發生骨髓炎、脂膜炎或肌炎。

 

萊姆病的眼病變不常見。

 

11%的早期患者可發結膜炎。

 

散發在眼部病變病例多見于第二、三期患者，臨床表現有間質性角膜炎、彌漫性脈絡膜炎、全眼炎、缺血性視神經病、視神經炎、正常顱壓或假腦瘤的視乳頭水腫、皮質性盲和眼的運動性麻痹。

 

有報告母親-嬰兒傳播burgdorfer疏螺旋體可引起先天性感染。

 

患萊姆病的分娩的嬰兒有并指畸形、腦皮層性失明、早產、死胎或皮疹等不良結局。

 

鑒別診斷最初在Lyme鎮將成批兒童發生的萊姆病關節誤診為幼年型風濕性關節炎。

 

根據萊姆病發病的季節性和地區發生，早期出現慢性游走性紅斑，關節炎持續時間一般少于6周，血清類風濕因子陰性，特異性抗burgdorfer疏螺旋體抗體陽性，及對抗生素治療有效等特點，可以將萊姆病和幼年型炎風濕關節炎加以區別。

 

成人萊姆病關節主要累及大關節，呈對稱性分布，無晨僵，骨侵蝕少見，類風濕因子陰性及HLA-DR4頻率增高。

 

這些特點和類風濕關節炎的四肢大小關節受累，呈對稱性分嘏，有晨僵，骨糜爛常見，類風濕因子陰性，及HLA-DR4頻率增高等特點，可以進行鑒別。

 

萊姆病和梅毒均有皮膚、心臟、神經和關節病變，以及由于疏螺旋體屬和梅毒密螺旋體屬之間有共同抗原性，梅毒患者亦可出現抗萊姆病螺旋體的交叉反應性抗體。

 

然而，梅毒血甭試驗陰性結果有助于萊姆病和梅毒的區別。

 

引用：http://big5.wiki8.com/laimubing_20812/