【醫學百科●單純超濾】

楊籍富

【醫學百科●單純超濾】

 

拼音

 

dānchúnchāolǜ

 

定義和概述單純超濾是通過對流轉運機制，采用容量控制或壓力控制，經過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。

 

在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。

 

適應證和禁忌證適應證1、藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫。

 

2、難治性心力衰竭。

 

3、急、慢性肺水腫。

 

禁忌證無絕對禁忌證，但下列情況應慎用。

 

1、嚴重低血壓。

 

2、致命性心律失常。

 

3、存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。

 

治療前患者病情評估生命體征評估患者的意識狀態、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。

 

血容量狀態評估全面了解患者容量負荷狀態，如水腫程度、體位（能否平臥）、心臟舒張期奔馬律、雙肺底部濕性羅音及胸、腹腔積液情況等。

 

如條件允許，應測定中心靜脈壓（CVP）和（或）肺毛細血管楔嵌壓（PCWP），以客觀評估患者的血容量狀態。

 

出、凝血功能評估了解并觀察患者臟器出血及各種引流液和傷口的滲血情況，檢測出凝血相關參數。

 

血液生化指標評估應全面了解患者的腎功能、血清白蛋白水平、血清電解質濃度（血清鉀、鈉離子等）及酸堿平衡狀態（CO2CP或做血氣分析）等，為確定治療處方提供依據。

 

設備選擇可依據各醫院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續性床旁血濾機等。

 

在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態，連續性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態，通過跨膜壓完成超濾過程。

 

血管通路臨時（中心靜脈導管）或長期血管通路（內瘺），參照血管通路建立章節。

 

透析器或血濾器選擇推薦選擇中、高通量的透析器或血濾器，可根據患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的濾器面積。

 

治療方式和處方（一）選擇單純超濾，還是緩慢連續性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應從患者病情及設備條件等方面權衡利弊后確定。

 

SCUF是利用對流原理清除溶質和水分的一種特殊治療方式，特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續時間可視病情需要延長，對血流動力學影響較小，患者更容易耐受，適用于心血管功能狀態不穩定而又需要超濾脫水的患者。

 

（二）單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。

 

（三）SCUF的超濾率一般設定為2～5ml/min，可根據臨床實際情況適時調整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。

 

抗凝治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療。

 

抗凝方案1、普通肝素首劑量0.3～1.0mg/kg，追加劑量0.1～0.5mg/kgh，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用），治療結束前30～60分鐘停止追加。

 

應依據患者的凝血狀態個體化調整。

 

2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg（4000～5000IU），推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。

 

3、阿加曲班一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續濾器前給藥，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。

 

抗凝治療的監測和并發癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節。

 

操作程序及監測操作程序1、打開設備開關，按照操作程序進行機器自檢。

 

2、正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器，注意應將透析器或血濾器的濾出液出口在上端，以避免濾器膜外室中產生氣體。

 

3、連接預沖液袋，預沖液推薦選擇可用于靜脈輸入的袋裝生理鹽水1000ml，進行密閉式預沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預沖液，以減少開口。

 

對于臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30分鐘，肝素生理鹽水濃度一般為4％（配制方法為：生理鹽水500ml加入普通肝素20mg），可根據臨床實際情況做相應調整；

 

肝素生理鹽水浸泡過的管路和濾器，在上機前應給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。

 

4、打開血泵開關，進行預沖，要求血泵速度小于180ml/min，依次將動脈壺、肝素管、濾器和靜脈壺等部位的氣體排凈，確保整個管路系統充滿液體，調節動靜脈壺液面在2/3處。

 

預沖液體量按照不同透析器或濾器說明書的要求去做，如無特殊要求，不應少于800ml生理鹽水。

 

5、根據患者的病情特點和治療要求設置超濾量、超濾時間；

 

通常超濾率設定為1～2L/h，但可依據實際臨床情況進行調整。

 

首次超濾量原則上不超過3L。

 

6、嚴格無菌操作，建立患者的血管通路，并給予抗凝藥物。

 

7、調整血流量，血流量由50ml/min開始，根據患者病情變化，緩慢提升血流量至150ml～200ml/min，并依據臨床實際情況適時調整。

 

血流量與超濾率一般為4：1，當血流量過低不能滿足超濾率要求時，機器將會報警。

 

8、完成目標超濾量后，將血流量調整至80～100ml/min，用生理鹽水回血后下機，結束單純超濾治療。

 

監測1、單純超濾過程中注意監測患者的心率、血壓等循環狀態指標，有條件的醫院推薦監測患者的有效循環血量情況，依據患者的各項指標變化，調整超濾率。

 

2、單純超濾過程中注意監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓以及濾器的凝血情況，有條件的醫院推薦監測凝血參數，動態調整抗凝藥物用量，必要時可用生理鹽水100ml沖洗濾器。

 

并發癥及其處理濾器破膜漏血由于濾器質量或運輸及存放損壞，或垮膜壓過高可導致濾器破膜，血液進入超濾液內，此時必須立即更換濾器。

 

濾器和管路凝血由于患者存在高凝狀態，或使用的抗凝藥物劑量不足，或因靜脈回血不暢，血流緩慢或血壓降低等原因均可導致濾器和管路發生凝血，此時應立即增加抗凝藥物（肝素或低分子肝素）劑量；

 

有條件的醫院應急檢抗凝血酶Ⅲ活性，如果患者抗凝血酶Ⅲ活性低于50%，應改用阿加曲班作為抗凝藥物；

 

若靜脈壓、跨膜壓在短時間內突然升高，管路、濾器顏色加深，應立即回血，避免凝血；

 

若在下機時回血阻力突然升高，懷疑濾器管路有凝血時，應立即停止回血，以免血栓進入體內。

 

出血使用抗凝藥物劑量過大，可引起單純超濾中患者發生出血情況，此時對于使用普通肝素或低分子肝素的患者，應暫時停用，并給與適量的魚精蛋白拮抗，對于選用阿加曲班作為抗凝藥物的患者，應暫時停用阿加曲班20～30分鐘，然后減量應用。

 

低血壓超濾率過大可導致低血壓發生，通常發生在單純超濾后程或結束前，在血清白蛋白或血紅蛋白（Hb）水平明顯降低的患者身上更易發生。

 

患者早期表現為打哈欠、背后發酸、肌肉痙攣，或出現便意等，進而可有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難和血壓下降。

 

此時應降低超濾率，必要時補充生理鹽水或血清白蛋白制劑，對于經過上述處理后血壓仍不能恢復正常的患者，應停止單純超濾，并給予積極救治。

 

心律失常、猝死對于心血管狀態不穩定的患者，單純超濾過程中有出現致命性心律失常，甚至猝死的可能，如出現上述情況，應立即停止單純超濾，并給與積極搶救。

 

對于這樣的患者原則上推薦采用緩慢連續性超濾（SCUF）模式治療。

 

注意事項（一）患者血細胞比容（Hct）水平越高，越容易在單純超濾過程中因血液濃縮、血液粘度上升而使血流阻力增加。

 

因此對于Hct較高的患者，應適當增加抗凝藥物的劑量。

 

（二）患者血清白蛋白水平越高，單純超濾過程中血清蛋白成份越容易黏附于濾器膜上，而影響超濾效果；

 

若血清白蛋白水平過低，血漿膠體滲透壓下降，可以導致單純超濾過程中患者組織間隙中的水分回流入血減少，血管再充盈不足，容易發生低血壓而難以完成超濾目標，此類患者在單純超濾過程中是否補充血清白蛋白制劑，應依據臨床實際情況做出判斷。

 

（三）溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。

 

因此，單純超濾過程中應注意給患者保溫。

 

（四）單純超濾過程中，血液中電解質成份將隨水分等比例清除，因此超濾結束后患者體內各種電解質的總量、尤其是鈉離子總量將降低；

 

而超濾引起的有效循環血容量的下降，將刺激交感神經興奮，促使鉀離子從細胞內移向細胞外，因此，超濾結束后患者血清鉀水平可能升高。

 

（五）選擇高通量濾器，有助于完成目標超濾量；

 

但超濾過程中氨基酸等營養物質的丟失也會因此而增多。

 

來源《血液凈化標準操作規程（2010版）》

 

引用：http://big5.wiki8.com/danchunchaolv_104958/