【醫學百科●甲狀腺次全切除術】

楊籍富

【醫學百科●甲狀腺次全切除術】

 

拼音

 

jiǎzhuàngxiàncìquánqiēchúshù

 

英文參考

 

subtotalthyroidectomy

 

手術圖解1-1體位1-2切口1-3分離頸闊肌后疏松組織1-4縫扎頸前靜脈后切斷1-5將頸前肌群與胸鎖乳突肌分開1-6鉗間切斷甲狀腺前的頸前肌群1-7分離甲狀腺上動、靜脈1-8結扎、剪斷加縫扎甲狀腺上動、靜脈1-9盡量靠近腺體處理上極血管避開喉上神經外側支1-10結扎、切斷甲狀腺中靜脈1-11結扎、切斷甲狀腺下靜脈1-12包膜內結扎、切斷甲狀腺下動脈分支1-13分離峽部后方1-14鉗夾、切斷、結扎峽部1-15沿腺體后側切線夾鉗1-16沿血管鉗前側楔形切除腺體大部，保留腺體后部1-17對攏縫合切緣1-18縫合甲狀腺前肌群1-19縫合皮膚，膠皮片引流圖1甲狀腺次全切除術圖2甲狀腺的血液供應圖3甲狀腺下動脈和喉返神經的關系圖4從后側看甲狀腺下動脈和喉返神經

 

適應證1.甲狀腺機能亢進（包括原發性和繼發性甲狀腺機能亢進）。

 

2.單純性甲狀腺腫，腫塊較大，產生壓迫癥狀者。

 

3.多發性甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫。

 

禁忌證1.年齡小，病情輕，甲狀腺腫大不甚明顯者。

 

2.年齡大，合并有嚴重心、肝、腎等疾患而難以耐受手術者。

 

術前準備1.甲狀腺機能亢進病人，必須在內科抗甲狀腺藥物治療，基礎代謝率降至正常或接近正常（ 15%以下），脈率在90次/分以下后，停服抗甲狀腺藥物，改服復方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術操作和減少術中出血。

 

具體方法為口服復方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次15滴，維持3～5日后手術。

 

近年來，有人提倡用心得安與復方碘液作術前準備，心得安服用劑量視病情輕重而不同，為每6小時1次，每次10～40mg。

 

這樣術前用藥可縮短準備時間。

 

2.鎮靜藥物的使用有失眠或睡眠不安時可用魯米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。

 

3.必要的術前檢查如心血管功能和肝、腎功能檢查，基礎代謝測定，喉鏡檢查聲帶功能，x線檢查氣管位置及血鈣、磷測定等。

 

麻醉氣管內插管麻醉，以保證術中呼吸道通暢。

 

手術步驟1.體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部[圖1-1]；

 

頭部兩側用小沙袋固定，以防術中頭部左右移動污染切口。

 

2.切口于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌外緣；

 

如腺體較大，切口可相應彎向上延長[圖1-2]。

 

切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進行分離，上至甲狀軟骨下緣[圖1-3]，下達胸骨柄切跡。

 

此間隙血管較少，過深或過淺分離時常易出血。

 

用無菌巾保護好切口，用小拉鉤拉開切口，用4號絲線縫扎兩側頸前靜脈[圖1-4]。

 

3.切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側胸鎖乳突肌內側緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達甲狀腺包膜[圖1-5]。

 

以示指和刀柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴大甲狀腺的顯露。

 

注意肌肉橫斷部位不應與皮膚切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘連[圖1-6]。

 

4.處理甲狀腺上極通常先自右葉開始施行手術，為便于處理上極，首先在上極的內側分離、切斷結扎甲狀腺懸韌帶，此韌帶內有血管，分離要仔細，結扎要牢靠。

 

再沿著甲狀腺側葉的外緣用手指向上極剝離，以充分顯露右葉上極。

 

將甲狀腺右葉向下內牽引（或在甲狀腺右上極處貫穿縫扎一針，便向下內牽引甲狀腺上極），再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開，露出上極。

 

術者以左手拇、示、中指捏住上極末端，右手持直角鉗由內側沿甲狀腺上動、靜脈深部繞至外側，頂住左示指，向外穿出，引過一根7號絲線，在離開上極約0.5～1.0cm處結扎上極血管[圖1-7]。

 

在結扎線與上極間再夾2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血管，血管殘端再縫扎一道[圖1-8]。

 

注意此處血管結扎、縫扎要牢靠，否則血管一旦縮回，出血較多，處理困難。

 

處理上極血管時應盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經外側支[圖1-9]。

 

繼續鈍性分離甲狀腺上級的后面，遇有血管分支時，可予結扎、切斷。

 

將甲狀腺輕輕牽向內側，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈，分離后，結扎、剪斷[圖1-10]。

 

5.處理甲狀腺下極將甲狀腺向內上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端向下拉開，露出下極，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側有3～4支，并較偏內下方，尋見后予以結扎、切斷[圖1-11]。

 

在少數情況下，此處有甲狀腺最下動脈，如有，應一并結扎、切斷。

 

甲狀腺下動脈一般不需顯露或結扎，以免損傷返神經并使甲狀腺缺血，發生功能障礙。

 

如需結扎，應采用囊內結扎法，不結扎主干，只結扎在遠離喉返神經，進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支[圖1-12]。

 

一般不需常規顯露喉返神經。

 

6.處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽部下緣的氣管前方向上分離峽部后方，將鉗尖由峽部上方穿出[圖1-13]。

 

張開血管鉗，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結扎后在兩結扎線之間將其切斷。

 

若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續向旁分離，至氣管的前外側面為止[圖1-14]。

 

至此，右側甲狀腺基本已大部分離。

 

7.楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內側翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經。

 

沿外側預定的切斷線上，用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織[圖1-15]。

 

然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。

 

切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。

 

如為甲狀腺機能亢進病人，應切除腺體的90%左右。

 

一般每側殘留腺體組織約一拇指末節大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經，即足以維持其生理功能，又不致復發。

 

對于結節性甲狀腺腫的病人，則應適當多保留一些（約相當于機能亢進病人保留的2倍左右）。

 

腺體后面被膜亦應盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經[圖1-16]。

 

為了減少斷面出血，切除前術者或助手可用左手在鉗子下面壓緊甲狀腺下動脈，或在兩排血管鉗之間，邊切邊止血，以減少出血。

 

在腺體殘面上的出血點均應結扎或縫扎，然后再對緣縫合[圖1-17]。

 

縫合時注意穿針不要過深，以免縫住喉返神經。

 

用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。

 

右側葉切除后，以同法切除左側葉。

 

8.引流、縫合切口將雙側甲狀腺殘面徹底縫合止血后，用熱鹽水紗布敷于創面。

 

此時抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去熱鹽水紗布；

 

再查有無出血點，見整個創面無出血，在左、右腺體窩處，分別置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內緣和切口兩角引出并固定[圖1-18、19]。

 

切口逐層縫合。

 

術中注意事項1.對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應采用氣管內插管麻醉，以保證術中病人呼吸道通暢和手術順利進行，減少術后并發癥。

 

2.切口要有足夠的長度，一般需要超過腫塊外緣1～2cm，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。

 

3.仔細止血甲狀腺血液供應豐富。

 

動脈中有來自頸外動脈的甲狀腺上動脈，來自鎖骨下動脈甲狀頸干的甲狀腺下動脈，偶有來自無名動脈或主動脈弓的甲狀腺最下動脈。

 

靜脈中，甲狀腺上、中靜脈均流入頸內靜脈，甲狀腺下、最下靜脈則流入無名靜脈[圖2]。

 

需注意辨認。

 

止血時，對較大血管要常規雙重結扎，斷端要留得長些，防止術中或術后線結滑脫、出血，上極血管的處理尤其要慎重。

 

腺體切除后，宜用熱鹽水紗布反復熱敷，細心檢查，即使是微小的出血點也應結扎止血，待整個創面無出血后方可縫合，關閉切口。

 

4.保護喉返神經及喉上神經的外側支喉返神經與甲狀腺下動脈接近[圖3、4]，一般不必常規顯露喉返神經。

 

甲狀腺次全切除術也不一定需要顯露或結扎甲狀腺下動脈，如需結扎，應在頸動脈內側甲狀腺下動脈起點處結扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺體處分別結扎、切斷。

 

這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經，當楔狀切除腺體時，要盡量多留一些腺體被膜，也可防止喉返神經損傷。

 

喉上神經外側支掌伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經的外側支，結扎甲狀腺上動、靜脈時，一定要靠近甲狀腺組織。

 

5.保留甲狀旁腺切除甲狀腺后，應立即檢查有無甲狀旁腺（呈黃褐色，長5～6mm，寬3～4mm，厚約2mm，如誤切下，應立即埋藏于胸鎖乳突肌內。

 

6.預防危象發生對甲狀腺機能亢進病人，術中應及時靜脈滴注復方碘液，以防甲狀腺危象發生（每500ml10%葡萄糖液中含碘液5ml）。

 

7.注意癌變可能對結節性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺次全切除術時，須注意檢查腺體周圍的淋巴結，如發現有可疑癌變的淋巴結，或甲狀腺組織不正常，疑有癌變時，應即送冰凍切片活組織檢查，以求確診，及時作根治手術。

 

術后處理1.加強術后觀察和護理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，如體溫高、脈搏快，有發生危象趨勢，應肌肉注射冬眠ⅱ號。

 

2.暫禁飲食，靜脈內補液，用抗感染藥物和蒸氣吸入。

 

3.術后取頭高30°斜坡位2～3日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流。

 

4.病人床邊應備氣管切開包，以備萬一發生窒息時搶救使用。

 

5.甲狀腺機能亢進病人，術后繼續服用復方碘液，每日3次，第1日每次15滴，以后逐日遞減1滴，直至每次5滴為止。

 

術后并發癥的處理1.術后呼吸困難和窒息這是術后最危急的并發癥，多發生在術后48小時內。

 

常見原因有：①切口內出血，形成血腫，壓迫氣管；

 

②氣管塌陷；

 

③喉頭水腫；

 

④雙側喉返神經損傷。

 

臨床表現為進行性呼吸困難、煩躁、發紺，甚至發生窒息。

 

如因切口內出血所致，還可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。

 

發現上述情況時，應立即在病人床旁進行搶救，剪開縫線，敞開切口，除去血腫，如血腫清除后，呼吸困難仍無改善，應立即行氣管切開。

 

氣管塌陷常因巨大甲狀腺腫壓迫氣管使之變軟，當切除腺腫后，氣管內失去支持而塌陷，因此術中即應作氣管切開術。

 

喉頭水腫一旦出現，應采取頭高位，充分給氧，如不好轉，也應及時行氣管切開術。

 

雙側喉返神經損傷會發生兩側聲帶麻痹而引起嚴重呼吸困難，需作氣管切開。

 

2.甲狀腺危象病因尚未肯定，危象的發生多由于手術前準備不夠，甲亢癥狀未能很好控制所致。

 

甲狀腺危象多在術后12～36小時內發生，表現為高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上），煩躁，譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐，水樣瀉。

 

如處理不及時或不當，病人常很快死亡。

 

治療包括以下幾種綜合措施：⑴碘劑：口服復方碘化鉀溶液3～5ml，緊急時用1%碘化鈉5～10ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴。

 

⑵鎮靜劑：肌肉注射冬眠ⅱ號半量，每6～8小時1次，利血平1～2mg，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml靜脈點滴。

 

⑶氫化可的松每日200～400mg，靜脈點滴。

 

⑷降溫：應用退熱劑、冬眠藥物、物理降溫等使體溫保持在37℃左右。

 

⑸靜脈輸入大量葡萄糖溶液。

 

⑹吸氧，以減輕組織的缺氧。

 

3.手足抽搐手術時甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下，血鈣濃度下降至8mg%以下，嚴重者可降至4mg%～6mg%，使神經肌肉的應激性顯著增高，引起手足抽搐。

 

癥狀多在術后1～3日出現。

 

多數病人癥狀輕而短暫，只有面部、唇或手足部的針刺感、麻木感或強直感，嚴重者可出現面肌和手足持續性痙攣，每天發作多次，每次持續10～20分鐘或更長。

 

癥狀輕者可口服鈣劑，癥狀嚴重者可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或3%氯化鈣10～20ml。

 

但僅能起暫時作用，最有效的治療是口服二氫速變固醇（a、t、10）油劑，有提高血中鈣含量的特殊作用，從而降低神經肌肉的應激性。

 

4.聲嘶主要是手術操作的直接損傷喉返神經所致，如切斷、縫扎、挫夾等；

 

少數由于血腫壓迫或疤痕組織的牽拉而發生。

 

前者在術中或全麻醒后立即出現癥狀，后者在術后數天才出現癥狀。

 

切斷、縫扎所致聲嘶為永久性損傷；

 

挫夾、牽拉或血腫壓迫所致聲嘶多為暫時性，一般經理療等3～6個月可逐漸恢復。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jiazhuangxianciquanqiechushu_102484/