【醫學百科●闌尾切除術】

楊籍富

【醫學百科●闌尾切除術】

 

拼音

 

lánwěiqiēchúshù

 

英文參考

 

appendectomy闌尾切除術急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。

 

闌尾切除術是最為普通、常行的手術之一，但有時很困難，因此，對每一例手術均須認真對待。

 

手術圖解⑴提出盲腸和闌尾⑵結扎闌尾系膜⑶切斷系膜⑷近端加縫扎⑸保護闌尾和盲腸后，作漿肌層荷包縫合⑹結扎闌尾根部⑺切斷闌尾⑻殘端消毒處理⑼包埋殘端⑽覆蓋系膜⑾檢查后關閉腹腔圖1闌尾切除術圖2分離粘連，提出闌尾⑴切開盲腸外后腹膜⑵結扎闌尾根部⑶分段鉗夾、切斷闌尾系膜圖3盲腸后闌尾逆行切除術

 

適應證1.化膿性或壞疽性闌尾炎。

 

2.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。

 

3.復發性闌尾炎。

 

4.慢性闌尾炎。

 

5.蛔蟲性闌尾炎。

 

6.老年、小兒、妊娠期闌尾炎。

 

7.闌尾膿腫。

 

8.多數急性單純性闌尾炎。

 

9.闌尾周圍膿腫非手術治療無效者。

 

術前準備1.對病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應補充液體，糾正水和電解質平衡紊亂。

 

2.有腹脹的行胃腸減壓。

 

3.感染較重的病人，術前常規使用抗生素。

 

4.對妊娠期闌尾炎適當使用鎮靜劑和黃體酮等安胎藥物。

 

5.闌尾炎并發穿孔者，術前不能灌腸。

 

麻醉以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳，也可采用局部浸潤麻醉。

 

若行局麻，為獲得較好效果，應注意以下三點：①將腹壁肌層內的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經進行阻滯；

 

②切開腹膜前、后應將切口兩旁的腹膜浸潤；

 

③進入腹腔后，封閉闌尾系膜。

 

如闌尾系膜過短并有高度炎癥水腫，不便封閉時，可行回盲部系膜封閉以增強麻醉效果。

 

小兒病雖應用全身麻醉。

 

手術步驟1.體位仰臥位。

 

2.切口需視病情而選擇，常用的切口有：⑴右下腹斜切口（mcburney）：此切口肌肉交叉，愈合較牢固，不易形成切口疝；

 

且距闌尾較近，便于尋找。

 

切口一般長5～7cm。

 

對診斷有把握的病人多采用此切口。

 

⑵右下腹經腹直肌切口：此切口便于延長擴大切口和顯露闌尾。

 

年齡較大，診斷不肯定，或估計粘連較重不易操作時，常用此切口。

 

但一旦感染后易形成切口疝。

 

⑶妊娠期的切口：因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側偏移，故切口也需相應向上外偏移。

 

3.尋找闌尾切開腹膜后，若有滲出物或膿液溢出時，需立即吸除。

 

用拉鉤將切口向兩側牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。

 

盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結腸帶，兩側有脂肪垂。

 

尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結腸帶可找到闌尾[圖1⑴]。

 

有時需將其前方的小腸或大網膜推開，方能找到盲腸和闌尾。

 

若闌尾周圍無粘連，可用手指將闌尾尖端撥至切口處。

 

不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴散；

 

可用特制闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。

 

此時病員由于系膜的牽引，常感上腹不適、惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。

 

4.處理系膜切除闌尾的操作應盡量在腹壁外進行；

 

如有困難而需在腹腔內施行時，則應用紗布墊妥善保護好腹壁各層，以防污染。

 

切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結扎并切除。

 

如系膜較薄，炎癥不重，解剖關系清晰時，可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁無血管處穿一孔，拉過兩根4號絲線[圖1⑵]，在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜[圖1⑶]。

 

近端再結扎或縫扎一道[圖1⑷]。

 

也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結扎加縫扎。

 

若闌尾系膜的急性炎癥較重，呈明顯縮短或水腫者，宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達闌尾的根部，然后用4號絲線貫穿縫合結扎系膜。

 

約半數病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸后動脈的闌尾副動脈，應注意予以結扎。

 

5.保護闌尾及盲腸用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術中污染。

 

6.荷包縫合提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應較大），作一荷包縫合，暫不收緊。

 

注意每針均應深及肌層，但勿穿入腸腔內[圖1⑸]。

 

7.結扎闌尾根部用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用后棄去此污染的直鉗），防止結扎時縫線滑脫。

 

隨即用4號絲線在壓痕處結扎，用止血鉗靠闌尾夾住結扎線，貼鉗剪去線頭。

 

再用直止血鉗在結扎線遠端0.4cm處夾緊闌尾[圖1⑹]。

 

8.切斷闌尾在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去[圖1⑺]。

 

9.闌尾殘端處理用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護盲腸的鹽水紗布[圖1⑻]。

 

10.包埋闌尾殘端助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側的盲腸壁，右手持夾住線結的止血鉗，將闌尾殘端推進盲腸腔內，同時術者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結扎后剪斷線頭[圖1⑼]。

 

1.覆蓋系膜加固縫合：用1-0號絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結腸固定，使局部表面光滑，防止術后粘連[圖1⑽]。

 

12.關腹關腹前應以卵圓鉗夾一塊小紗布團，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液，有無結扎點出血，如有應加以處理，再縫合腹壁各層[圖1⑾]。

 

急性闌尾炎穿孔并發局限性或彌漫性腹膜炎，感染及污染較重的，有滲液或膿液時；

 

闌尾殘留處理不滿意，有可能發生殘端裂開時；

 

腹膜后軟組織在操作中被污染時；

 

闌尾周圍膿腫切開后，均須引流腹腔。

 

最常用的香煙引流，置于右側髂窩或盆腔內，在切口外側另戳小切口引出。

 

術后2～3日拔除。

 

切口污染較重的，腹膜外間隙應置香煙引流或膠管引流，腹壁各層只作疏松縫合，以利引流。

 

術中注意事項1.切口長度成人以5cm～7cm為合適。

 

顯露必須充分才能妥善切除闌尾，故切口不宜過小。

 

切口過小強行牽拉反致損傷更多的肌肉和深層組織，或因顯露不佳，造成手術困難。

 

當然，也不應盲目過大。

 

2.尋找闌尾遇有困難時，應注意與有大網膜相連的橫結腸和系膜較長、脂肪垂基底較狹小的乙狀結腸相區別。

 

然后，沿盲腸端的結腸帶向其匯合處尋找，即可找到闌尾。

 

如仍未找到，可用手探摸盲腸后面，闌尾是否埋于腹膜后。

 

當闌尾有急性炎癥與周圍粘連，不易尋找時，可取出拉鉤，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右側壁向盲腸方向尋找。

 

找到后逐漸分離粘連，提出闌尾[圖2]。

 

有時闌尾過短，或有時穿孔壞疽后在中間折斷，均應注意全部取出，不要遺漏。

 

凡遇到意外困難，如緊密炎性粘連，不要勉強切除闌尾，可改用引流及有效的非手術療法。

 

因為粘連的存在，就足以防止擴散感染。

 

3.當闌尾位于盲腸后，位置固定不易切除時，可切開盲腸外下方的后腹膜[圖3⑴]，再用紗布包住盲腸向上翻轉，露出闌尾后，作逆行闌尾切除術。

 

另若闌尾較長伴管端粘連固定，不宜按常規勉強提出末端，改為逆行切除闌尾。

 

先用變止血鉗在靠近闌尾根部處穿過其系膜，帶過兩根4-0號絲線，雙重結扎闌尾根部[圖3⑵]。

 

在結扎遠端1cm處夾一把彎止血鉗，用刀在止血鉗與結扎線之間切斷。

 

闌尾殘端消毒處理后，根據具體情況行荷包縫合包埋或褥式縫合包埋。

 

再用彎止血鉗向闌尾尖端方向分段鉗夾、切斷闌尾系膜[圖3⑶]最后切除闌尾，一一結扎近端闌尾系膜。

 

4.如遇闌尾與大網膜粘連時，應將粘連的大網膜炎性組織一并切除；

 

如與腸管粘連，應仔細分離，切勿盲目硬撕；

 

若與髂動、靜脈，輸尿管，子宮等重要器官粘連時，更應注意仔細操作，以防血管破裂或臟器穿孔。

 

5.闌尾切除線應距根部結扎線0.5cm，殘端不宜過長或過短。

 

過長可能形成殘腔膿腫；

 

過短可因盲腸內張力牽引，使結扎線松脫，漏出糞液，造成腹腔內感染。

 

也有人主張殘端不結扎，只作荷包縫合加8字縫合，以免殘端肢腫，又無結扎松脫的危險。

 

6.闌尾殘端用石炭酸消毒時，勿涂到漿膜，以免灼傷漿膜，增加術后粘連。

 

7.闌尾根部結扎線不宜扎得過松或過緊，過松容易滑脫，過緊則可將闌尾扎斷，此兩種情況均可引起遺留闌尾動脈支出血。

 

8.荷包縫合與闌尾根部距離不宜過遠或過近；

 

過近不易埋入殘端，過遠可形成較大死腔，易發生殘端感染或膿腫。

 

9.闌尾根部穿孔時，常引起盲腸腸壁炎性改變，明顯水腫，不易將闌尾殘端埋入荷包縫合線內。

 

可在殘端兩側盲腸壁上作間斷褥式縫合3～5針，一一結扎，將殘端埋入，必要時再將闌尾系膜覆蓋加固。

 

10.對闌尾蛔蟲癥，應在闌尾切開前刺激闌尾壁，使蛔蟲退出闌尾。

 

如不成功，應在切開闌尾后將蛔蟲推入盲腸內，再扎緊結扎線，處理殘端。

 

一般忌將蛔蟲經闌尾斷端取出，如免污染腹腔；

 

更不應將蛔蟲與闌尾一并結扎。

 

11.如闌尾位于盲腸后，腹膜外，而且術前已經明確，即可于分開腹橫肌之后，小心保護腹膜囊，勿予切開，而完整地將其向內側推開，從外側達到腹膜后間隙闌尾所在部位，并切除闌尾。

 

此法對已穿孔的腹膜外闌尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。

 

腹膜外間隙要徹底引流。

 

如切開腹膜后才發現闌尾位于腹膜外并已穿孔，此時仍可把腹膜縫合，然后按所述方法處理。

 

12.術中如發現闌尾病變與體征不符時，應仔細檢查盲腸、回腸、輸卵管、卵巢、回腸系膜淋巴結及腹腔液體，必要時擴大切口，以求確診后正確處理。

 

術后處理病情較輕者勿需特殊處理，術后當日即可坐起，次日可進食，5～6日后即可拆線。

 

病情較重者，酌情補液，禁食，半坐位，使用抗生素等。

 

常見術后并發癥及處理1.腹膜炎及腹腔膿腫術后體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕，即應考慮有腹膜炎的存在。

 

除繼續胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質平衡失調外，應給大劑量抗生素及中藥。

 

如術后5～6日感染癥狀仍未控制，即可能發生腹腔內膿腫，最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應即引流。

 

2.切口感染術后3～4日體溫升高，切口脹痛，可能發生切口感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時，即應拆除1～2針縫線，擴開切口，去除線結，充分引流。

 

個別體弱病人術后可能發生切口裂開，應重新縫合并加減張縫合。

 

長期不愈的竇道，應手術切除。

 

3.腹腔內出血術后1～2日內，病人突然出現蒼白，脈快，呼吸急促，出冷汗，個別病人大量便血，血紅蛋白下降，并有腹脹，應認為有腹腔內出血。

 

試驗穿刺證實腹內有出血后，應再次手術，清除積血，尋找出血點，縫扎處理。

 

4.腸梗阻多為麻痹性腸梗阻，除作胃腸減壓，輸液外，還可用中草藥治療，經上述積極處理較久不愈者，可能系機械性腸梗阻，必要時需再次手術。

 

5.腸瘺多為在原切口處發生的外瘺，來自盲腸，闌尾殘端，常在術后2周左右自行愈合，僅少數病例需行腸瘺閉合術。

 

6.腹壁瘺管或竇道較為常見，發生的原因常見者有：①回盲部病變，如局限性腸炎，結核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良；

 

②闌尾未完全切除，仍有部分留于腹腔內；

 

③切口感染，引流不暢，或切口內有線結。

 

慢性瘺管或竇道形成后，需將管道及其周圍的疤痕組織一并切除，清除線結等異物。

 

若管道通腹腔，應事先行瘺管x線造影了解管道走徑，作好術前準備。

 

引用：http://big5.wiki8.com/lanweiqiechushu_102575/