【醫學百科●五官科手術的麻醉】

楊籍富

【醫學百科●五官科手術的麻醉】

 

拼音

 

wǔguānkēshǒushùdemázuì

五官科手術的麻醉

 

眼科手術的麻醉基本要求1、手術精細，要求患者絕對安靜，無痛。

 

2、被動眼球運動不能受限，故要求眼外肌收縮力消失或減弱。

 

3、不增加眼內壓（intraocularpressure,iop，正常值為16±5mmhg,1mmhg＝0.133kpa）：（1）內眼手術（特別是需大幅度切開眼球壁的手術）應使iop下降，目的是為了避免眼內容自創口脫出。

 

（2）術者可于術前用藥物及機械法降低眼內壓。

 

（3）麻醉中不用能使眼內壓升高的藥物，如氯胺酮、琥珀膽堿。

 

術后拔管不使病人嗆咳，減少患者事業心嘔吐反應。

 

（4）瞳孔：麻醉用藥基本上皆使瞳孔縮小，特別是以巴比妥類和嗎啡類藥物為然。

 

對必須使瞳孔散大的手術，如白內障摘除術、人工晶體植入術，以及術中要充分觀察眼底的視網膜手術需充分散瞳后，再給予麻醉。

 

5、特殊體位：某些手術或眼科醫師要求術畢患者處于俯臥位，對于在全麻下手術者應注意麻醉深度和麻醉后護理。

 

麻醉方法1、局部麻醉：成人眼科手術大多皆能在局麻下完成。

 

局麻包括表面麻醉、結膜下浸潤、球周浸潤、面神經的顳支和顴支以及球后阻滯。

 

球后阻滯為將局麻藥注入眼球后方肌肉圓錐內，阻斷鼻睫神經、動眼神經和睫狀神經節，達到止痛、眼球限動和降低眼壓作用。

 

局部麻醉皆由術者完成。

 

2、神經安定鎮痛術：對于時間較長刺激較大，患者即使在充分的局麻下亦不易耐受，如輔以神經安定鎮痛（neurolepticanalgesia,nla）,可取得良好效果。

 

（1）術前禁食，排空膀胱。

 

（2）給藥前應觀察瞳孔大小，術者認為散瞳滿意后（需散瞳的手術）再給藥。

 

（3）神經安定鎮痛合劑為芬太尼和氟哌啶，于手術開始前靜注，應保持病人安靜，有合作能力，又易被喚桓的狀態。

 

（4）用面罩吸氧，流量為4l/min，注意呼吸頻率和幅度。

 

（5）術中必須監測ecg、動脈血壓，最好能監測spo2。

 

（6）密切觀察病人，發現問題及時處理。

 

此方法主要意外為呼吸抑制或呼吸道部分梗阻。

 

3、全身麻醉：（1）適用于精神緊張，不合作者以及小兒。

 

（2）術前準備：除按全身麻醉術前準備外，眼科疾患常為全身疾患（尤其是糖尿病）所致的后果。

 

對糖尿病患者應常規檢查血、尿糖和血氣以除外代謝性酸血癥。

 

注意腎功能。

 

（3）麻醉方法：①單純氯胺酮麻醉：a：適用于小兒（尤以學齡前兒童）不需行氣管插管的短小手術。

 

b：氯胺酮分布半衰期僅5min左右，適宜麻醉水平的血藥濃度為1-2μg/ml，間斷靜脈注藥不易維持穩定的血藥濃度。

 

較好的給藥方法為，以1mg/kg靜脈緩注后，繼之以2.5mg/kg.h(40μg/kg.min)持續靜脈滴入維持，可使血藥濃度穩定維持在2μg/ml左右。

 

c：麻醉中注意維持正常的通氣量及呼吸道通暢，用脈搏、氧飽和度更為安全。

 

②氣管內全身麻醉：可供選擇的藥物為：a:麻醉誘導：硫噴亞氮、異丙酚、芬太尼、泮庫溴銨、維庫溴胺、阿曲庫銨。

 

b：麻醉維持用藥：氧化亞氮、異丙酚（4-5mg/kg.h）、異氟醚或安氟醚。

 

c：對開放性眼外傷伴飽胃的小兒患者，為了在誘導期不作加壓給氧，快速插管，宜事先吸氧去氮，再用琥珀膽堿（1.5mg/kg），然后再用非去極化肌松藥維持。

 

（4）拔除氣管內導管時機：關鍵避免嗆咳和惡心。

 

①術中保持呼吸道的潔凈，手術結束前10-20min，吸凈氣管內分泌物，拔管時除吸口咽部分泌物外不再經氣管吸引。

 

②麻醉藥、肌松藥應用恰當，待拔管后，即能迅速清醒，呼吸恢復正常。

 

③在上述情況下，如患者咳嗽吞咽反射恢復，不必完全清醒即可拔管。

 

必要時可注射利多卡因（1mg/kg），對減輕拔管時的嗆咳有所裨益。

 

（5）麻醉后如有惡心，可用氟哌啶2.5mg肌注或摳丹4mg靜注。

 

特殊問題1、糖尿病，高血壓是眼科病人常見的并存病。

 

65歲以上的老年眼病患者比一般外科手術多約3倍。

 

2、兒童急癥手術常合并急性呼吸道感染，應以避免氣管內插管為宜。

 

麻醉前須給足量的阿托品，以基礎麻醉來防止患兒哭鬧，對減少術后肺部并發癥有較大作用。

 

3、在視網膜手術中，如需注入六氟化硫和空氣的混合氣體，則不能應用摒化亞氮。

 

4、眼-心反射：壓迫眼球或牽拉眼外肌（尤以眼內直肌）可引起心律失常，主要為心動過緩，故術前給足量的阿托品（特別是斜視矯正手術）。

 

如仍發生可立即靜注阿托品。

 

耳鼻咽喉科手術的麻醉對麻醉的基本要求1、保證呼吸道通暢和良好的氣體交換：在咽喉部、聲帶、氣管內施行手術時，可與手術操作相互干擾，應正確處理。

 

2、防止誤吸：鼻部、咽喉部位手術出血和破碎組織可致誤吸。

 

3、防止大量出血：鼻竇部惡性腫瘤根治術是失血最多及最易引起休克的手術，應有抗休克措施。

 

4、手術細微、時間冗長、并發癥較多的手術，如聽神經瘤切除、頸靜脈球體瘤切除術對麻醉都有較高的要求。

 

關鍵時刻可行控制性降壓。

 

5、頸深部感染：其中膿性頜下炎（ludwig'sangina）中并發喉頭水腫，甚或窒息，如發生在小兒，麻醉有一定的危險。

 

麻醉方法1、神經阻滯，局部浸潤及表面麻醉。

 

2、神經安定鎮痛術：方法同前，用于乳突根治術、中耳手術取得良好效果。

 

3、全身麻醉：（1）凡利用高頻呼吸器進行通氣者須行全靜脈麻醉。

 

（2）利用麻醉機行通氣者，除全靜脈麻醉外，當可進行吸入麻醉，靜吸復合麻醉。

 

（3）控制性降壓時，可靜點硝普鈉或硝酸甘油。

 

小兒手術麻醉1、扁桃體及腺樣體摘除術：（1）誤吸常為致死的主要原因。

 

（2）常用經氣管內插管全麻（應用低壓套囊氣管內導管）。

 

（3）選用藥物的原則為蘇醒快，可控性強。

 

肌松藥可用琥珀膽堿或阿曲庫銨。

 

（4）壓迫扁桃體腺窩止血時，應注意呼吸、血壓、脈率的變化堿或阿曲庫銨。

 

（5）術后是一個比較危險的并發癥。

 

應果斷進行止血，麻醉時應注意：①防治低血容量休克。

 

②胃內積血后多易致誤吸：不用術前藥，清醒插管，準備好粗吸引管。

 

止血后放入胃管引流減壓。

 

2、氣管內異物取出術：（1）采用全身麻醉。

 

（2）誘導后插一普通氣近內導管給摒，繼之經導管置入直徑為2.5mm的塑料管至氣管內達隆突上部，并拔出氣管內導管。

 

（3）塑料管與高頻呼吸器相連行高頻通氣。

 

頻率為60次/min較合適，并根據呼吸音強弱由低往高潮通氣。

 

頻率為60次/min較合適，并根據呼吸音強弱由低往高調整驅動壓（一般為1-2kg/cm2）。

 

（4）麻醉維持可用1%普魯卡因加琥珀膽堿。

 

估計時間較長者，可用氯胺酮和卡肌寧間斷靜注。

 

維持期間監測spo2。

 

聲帶手術均在支撐喉鏡下進行。

 

1、插管選擇：選擇稍小（24-26號）較硬的氣管內導管。

 

如以麻醉機行機械通氣，則需附有低壓套囊。

 

2、呼吸器的選擇：（1）高頻呼吸器：可用高頻（60次/min）或常頻（16-20次/min）通氣，調節驅動壓使胸廓起伏良好，呼吸音響亮。

 

只能用全靜脈麻醉。

 

（2）麻醉機：可用吸入或靜吸復合麻醉。

 

3、防止放置支撐喉鏡時強烈的應激反應：（1）對有心血管疾病患者應監測直接動脈測壓。

 

（2）良好的表面麻醉，全麻不宜太淺，如用氟哌啶、蘇太尼等輔助用藥。

 

（3）應激反應強烈者可用α或β受體阻滯藥，如酚舀拉明（regitin）和美托洛爾（metoprolol）。

 

（4）蘇醒要快而徹底，主要用藥以采用異丙酚為好。

 

（5）術時過長，特別是身體肥胖又采用高頻通氣機患者，需監測spo2，必要時查動脈血氣，注意有無co2蓄積。

 

喉切除術1、氣管切開術可在局麻下進行。

 

如需做頸部淋巴清掃者，可于清掃后行切開氣管術，此間的麻醉可選擇：（1）頸叢阻滯合用強化藥：優點是不經聲門插管，避免瘤組織脫落，但時有阻滯欠佳者。

 

（2）全身麻醉：缺點為需經喉癌處插管。

 

2、氣管切開后由術者置入一管壁有金屬絲支撐的螺紋氣管導管，此管在任何彎曲情況下皆不折成死角（附有充氣套囊，放入時請術者注意不要將其劃破。

 

3、全麻用藥一般無特殊要求。

 

4、留置導尿。

 

鼻竇惡性腫瘤切除術1、為失血最多及最易引起失血性休克的手術。

 

2、患者體質較差，對血容量欠缺者術前應予補足。

 

3、為控制性降壓的適應證，血壓下降的程度以手術野明顯減少為度。

 

術中損失的血量必須予以補足。

 

4、留置導尿管，記錄尿量，維持尿量不低于1ml/kg.h。

 

5、當腫瘤侵犯硬腦膜，因手術剝離而牽拉過劇時，可引起循環功能紊亂。

 

6、麻醉用藥無特殊要求。

 

加強全麻后護理1、未行氣管切開者，應待病人完全清醒后拔管。

 

2、保持呼吸道通暢，防止發生誤吸和因水腫、出血或局部壓迫而引起的呼吸道梗阻。

 

3、注意呼吸幅度、頻率，必要時檢測血氣。

 

4、常規氧吸入，摒流量一般為2l/min。

 

5、行氣管切開者，術后應照胸片以檢查導管位置，并除外肺不張和氣胸；

 

應定期吸痰和霧化治療。

 

6、定量測血壓、脈搏，防治術后高血壓的發生。

 

引用：http://big5.wiki8.com/wuguankeshoushudemazui_103230/