【醫學百科●經蝶竇的腦垂體手術】

楊籍富

【醫學百科●經蝶竇的腦垂體手術】

 

拼音

 

jīngdiédòudenǎochuítǐshǒushù

經蝶竇的腦垂體手術自1898年horsley作經顱垂體切除術成功后，1906～1907年schloffer采取鼻外途徑手術，但嚴重影響鼻腔的功能，并在面部產生疤痕。

 

1909年cushing首先報告1例經鼻中隔至蝶竇作部分垂體切除術。

 

1912年chjari開展經篩竇、蝶竇作垂體切除，至1950年才被耳鼻喉科醫師接受，并介紹經篩竇、上頜竇、腭部的途徑進行手術。

 

至今，垂體腫瘤的手術方法分為兩大類：一是在蝶鞍上手術，即開顱垂體腫瘤切除術，是由神經外科醫師處理。

 

另一是從蝶鞍下手術，由鼻外篩、蝶竇途徑進行腦垂體腫瘤切除術，多由耳鼻喉科醫師處理；

 

或者是經唇下鼻中隔至蝶竇途徑行腦垂體腫瘤切除術，多由神經外科與耳鼻喉科醫師協同處理。

 

手術圖解圖1手術切口圖2暴露額篩縫和篩前、篩后動脈圖3固定自動牽引器圖4上唇唇齦溝切口圖5剝離兩側鼻中隔粘骨膜圖6暴露蝶竇并開放蝶竇，擴大視野圖7打開垂體窩的前下壁，暴露硬腦膜

 

適應證1.對正常的腦垂體行部分切除，用來治療一些激素依賴性疾病，如乳腺癌和前列腺癌伴繼發的轉移性病灶。

 

糖尿病的視網膜病變經垂體切除后得以控制。

 

2.垂體腫瘤切除腦垂體腫瘤為了治療肢端肥大癥、巨人癥、庫欣綜合征（cushing'ssyndrome）、催乳素瘤、嫌色細胞腫瘤（腺癌和胚胎性瘤，如精原細胞瘤等），以及兒童期其他少見的腫瘤。

 

3.經蝶竇還可以切除顱咽管瘤和脊索瘤。

 

手術器械除具備鼻內手術器械、鼻中隔手術器械、鼻外篩竇手術器械外還要有下述器械：1.較大的鼻中隔雙葉自動撐開器。

 

2.蝶竇咬骨鉗。

 

3.電凝器和雙極電凝器等。

 

4.切口自動牽開器。

 

術前準備1.需作內科全部腦垂體激素水平的測定、糖耐量試驗、血清生長激素、胰島素水平和血糖的測定。

 

2.血常規尤其是血小板計數和出、凝血時間的測定，血清電解質的測定。

 

如血清鉀低于正常，施行全身麻醉是危險的。

 

肝功能檢查對肝臟轉移者更為重要。

 

3.備血。

 

4.攝常規頭顱側位片了解垂體窩的輪廓形態和蝶竇發育情況。

 

攝鼻竇片以排除鼻竇炎癥的存在。

 

此外往往還需作氣腦造影等檢查。

 

矢狀面的高分辨ct掃描將能取得令人滿意的結果，對手術進路的選擇、腫瘤大小和位置以及和海綿竇之間的關系等都能提供很好的提示，因此，對手術有指導意義。

 

5.作視野檢查。

 

6.術前術后應給予適當的類固醇激素的補充。

 

麻醉主要用全身麻醉。

 

但是對于肢端肥大癥的病人，全身麻醉時麻醉插管會遇到一定的困難，遇到這種情況可采用寬大的麻醉喉鏡將肥大的舌體撐開暴露喉部，并采用較長的氣管插管。

 

手術方法經篩蝶竇途徑手術1.體位采取頭部向上傾斜25°，臥位，頸部稍微彎曲。

 

2.切口自眉弓內端起沿眶內側向下盡量靠近鼻根部，從而可避開淚囊窩，向下延伸為鼻側切口，在切口的上部為了避開滑車神經，可使切口的上端向上延伸1cm（圖1）。

 

切開皮膚一直切至骨質。

 

3.在骨膜下剝離至眶內緣，剝到額篩縫處可以見到前篩動脈穿出，將此動脈分離、切斷、結扎并用電刀灼之。

 

此平面即相當于篩竇的頂部（圖2）。

 

4.繼續向深部剝離，直至見到后篩動脈為止，將此動脈保留作為標志，但注意切勿損傷它。

 

5.為了避免插入牽開器時造成淚囊的損傷，需將淚囊松解游離后提出淚囊窩，隨后把自動牽引器安放固定（圖3）。

 

6.將篩竇紙板切除，向前到篩前動脈，向后到篩后動脈。

 

眶緣可用電鉆磨去或用圓鑿鑿除。

 

鼻額管不應打開，尤其是肢端肥大癥的病人，否則會造成軟組織堵塞于鼻額管。

 

7.由淚囊窩的后壁打開進入篩竇，清理開放篩竇氣房，直達篩竇后組最大的氣房，這就完成了鼻外篩竇切除術。

 

8.通過開放后組篩竇打開蝶竇前壁，首先進入右側蝶竇，隨后將蝶竇的間隔也打開，將兩側蝶竇融合，充分擴大手術的進路。

 

同時咬去犁骨的喙突，直到垂體窩的前下壁充分暴露在視野下為止。

 

經鼻中隔途徑手術（cushing's法）1.經鼻內鼻中隔途徑手術⑴自右側鼻腔的鼻中隔而作一常規的粘膜下鼻中隔切除術，向深部直達犁骨。

 

⑵用鋒利的咬骨鉗咬除犁骨的喙突，使蝶竇前壁暴露。

 

⑶用圓鑿鑿開蝶竇前壁，并以咬骨鉗咬去蝶竇間隔，充分擴大手術進路和暴露垂體窩前下壁，即蝶竇的后上壁。

 

2.經上唇下鼻中隔途徑手術⑴于上唇唇齒溝處作一切口越過唇系帶至雙側尖牙為止（圖4）。

 

⑵切開粘膜，剝離至犁狀孔，切開梨狀孔的粘膜，使梨狀孔和鼻底充分暴露（圖5）。

 

⑶在鼻中隔兩側于粘膜下剝離，并將鼻中隔軟骨切除。

 

同時，用咬骨鉗或骨鑿將犁骨的喙突去除。

 

⑷用一較大的兩葉撐開器插入兩側鼻中隔粘軟骨膜之間，即可暴露蝶竇前壁。

 

⑸用骨鑿或電鉆將蝶竇的前壁打開并充分暴露蝶竇腔，去除蝶竇間隔，使手術視野寬暢，看清蝶竇的后上壁即為垂體窩的前下壁。

 

有時可見腫瘤已穿破骨壁而突向蝶竇腔內（圖6）。

 

打開垂體窩的前下壁并切除腫瘤需在手術顯微鏡下進行。

 

1.用電鉆小心地磨去垂體窩前下方的骨質，但注意勿損傷硬腦膜。

 

只將蝶竇的頂后壁的骨質磨去并向兩側磨到堅實性骨質為止。

 

注意不要向兩側過度開放。

 

以避免損傷海綿竇，向頂部也不要太高，避免影響到視交叉。

 

向下至蝶竇底壁，但底壁不需要打開，為了手術結束時支撐充填的肌肉組織。

 

2.暴露硬腦膜，通過硬腦膜可看清海綿竇，在切開硬腦膜時不要損傷它。

 

偶而有的病人可見到在竇腔的外側壁上方有頸動脈的暴露，切勿損傷它，以免損傷后造成致命性大出血的危險。

 

有時，大的腫瘤侵蝕骨壁后突向蝶竇腔內，此時可見到腦膜搏動，應予識別。

 

3.打開硬腦膜，以用透熱切割器（電凝固）使兩層腦膜封閉，然后打開硬腦膜。

 

此時，便可暴露腦垂體或者腫瘤組織。

 

如果腫瘤較大，垂體就不容易看得見（圖7）。

 

4.切除腫瘤，盡量看清腫瘤的根蒂以后，自根蒂部分將腫瘤切除，必要時可連同部分的垂體組織一并切除。

 

對一些較小的腫瘤必須在手術顯微鏡下進行切除。

 

手術時可用絕緣的雙極電凝器逐漸分離切除。

 

這樣可保證術野的清晰可見。

 

5.用一塊肌肉組織堵塞進垂體窩內，一則可以止血，再則可以預防腦脊液漏。

 

6.以明膠海綿和碘仿紗條充填蝶竇。

 

如經鼻外篩竇途徑者，需將整個右鼻受阻篩竇堵塞好。

 

如經鼻中隔途徑手術者，蝶竇內堵塞明膠海綿后兩側鼻腔同時用指套和紗條堵塞壓迫，使兩側鼻中隔粘軟骨膜貼緊。

 

7.鼻外篩竇途徑的手術病人，鼻側切口縫合以后，加壓包扎。

 

但不宜過緊，防止碘仿紗條突入眼眶。

 

上唇下鼻中隔途徑手術的病人，縫合唇齦溝切口。

 

注意事項1.當鼻、鼻竇存在感染時，或因鼻息肉阻礙了鼻、鼻竇的通氣引流時不宜手術。

 

2.對切除腦垂體作為控制乳腺癌和前列腺癌發生繼發性轉移灶，而原發灶與轉移灶出現的時間不足2年者不宜手術。

 

3.有肝臟轉移出現黃疸或肝臟明顯增大者不宜手術。

 

4.蝶竇發育不全或不發育者不易由蝶竇途徑手術。

 

5.手術要在顯微鏡下進行，手術者要有充分、良好的解剖學基礎。

 

6.手術自始至終保持在蝶竇內且近中線進行，勿過于向兩側外側壁擴大，避免損傷海綿竇或頸內動脈，造成嚴重的后果。

 

手術應保持在頂后壁，勿向前方擴大，免于損傷視交叉，造成視力損害或視野改變。

 

7.術中應將垂體處的兩層腦膜封閉，防止腦脊液鼻漏或腦膜炎的發生。

 

8.術中防止鼻額管受損傷，必要時打開額竇放置引流管擴張。

 

術后處理1.術后常規抗生素靜脈滴注，觀察體溫和意識的變化，預防顱內感染。

 

在12h以內的體溫升高與吸收熱或丘腦下部的體溫調節中樞功能障礙有關，并不一定意味著感染的存在。

 

2.鼻、鼻竇內的堵塞物一般5～7d取出。

 

取出后每天要進行鼻腔收斂、清除痂皮、并用生理鹽水沖洗鼻腔后滴用抗菌藥液。

 

保持術腔的清潔，以利于創面上皮生長，如此大約持續2～3周。

 

3.對腫瘤較大的病人，手術以后大約有25%的病人垂體激素可能缺乏，需要給以替代療法。

 

術后繼續給類固醇藥物和甲狀腺素的補充，直到垂體功能試驗恢復正常為止，大約至術后6周。

 

術前的腦垂體功能檢查，手術以后應當重新檢測，以判斷手術的效果。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jingdiedoudenaochuitishoushu_103274/