【醫學百科●HDF】

楊籍富

【醫學百科●HDF】

 

拼音

 

HDF

 

英文參考

 

n.分級數據格式

 

定義及概述血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。

 

適應證和禁忌證（一）血液透析濾過適應證與血液濾過相似。

 

（二）血液透析濾過禁忌證同血液透析。

 

治療前患者評估同血液透析及血液濾過。

 

治療方式和處方（一）治療方式前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。

 

（二）處方1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質。

 

2、置換液補充量后稀釋置換法為15～25L，前稀釋置換法為30～50L。

 

為防止跨膜壓報警，置換量的設定需根據血流速度進行調整。

 

血管通路見血管通路章節同血液透析及血液濾過。

 

抗凝（一）治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。

 

（二）抗凝方案1、普通肝素一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；

 

血液透析結束前30～60min停止追加。

 

應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量。

 

2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，無需追加劑量。

 

3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；

 

在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；

 

直至血液凈化治療結束。

 

也可采用枸櫞酸置換液實施。

 

重要的是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

 

4、阿加曲班一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續濾器前給藥，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。

 

5、無抗凝劑治療前給與4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；

 

血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。

 

抗凝治療的監測和并發癥處理參照血液凈化的抗凝治療

 

血濾器選擇HDF使用的透析器與HF使用的透析器類似，為高通量透析器或濾器。

 

置換液置換液的組成1、無菌、無致熱源置換液內毒素＜0.03EU/ml、細菌數＜1×10-6cfu/ml。

 

2、置換液的成份應與細胞外液一致。

 

盡量做到個體化治療，做到可調鈉、鈣。

 

常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。

 

置換液的制備血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：1、聯機法（on-line）為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經過濾后輸入體內。

 

2、用靜脈輸液制劑制作按前述置換液成份配制，并根據患者具體情況進行調整，價格昂貴，臨床基本不使用。

 

操作程序及監測物品準備血液透析濾過器、血液透析濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。

 

開機自檢1、檢查透析機電源線連接是否正常。

 

2、打開機器電源總開關。

 

3、按照要求進行機器自檢。

 

血液透析濾過器和管路的安裝1、檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。

 

2、查看有效日期、型號。

 

3、按照無菌原則進行操作。

 

4、安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。

 

5、置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。

 

密閉式預沖1、啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血室（膜內）氣體。

 

生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。

 

2、將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。

 

3、機器在線預沖通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液，按照體外循環血流方向密閉沖洗。

 

4、生理鹽水預沖量應嚴格按照血液透析濾過器說明書中的要求；

 

若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。

 

5、推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；

 

不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。

 

6、沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數。

 

建立體外循環（上機）1、血管通路準備（1）動靜脈內瘺穿刺1）檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；

 

并摸清血管走向和搏動。

 

2）選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。

 

3）根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。

 

4）采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。

 

先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。

 

根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。

 

（2）中心靜脈留置導管連接1）準備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。

 

2）打開靜脈導管外層敷料。

 

3）患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。

 

4）取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。

 

5）分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。

 

6）先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽。

 

7）分別消毒導管接頭。

 

8）用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。

 

如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

 

9）根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時，應根據醫囑在上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。

 

10）醫療污物放于醫療垃圾桶中。

 

2、血液透析濾過中的監測（1）體外循環建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。

 

（2）自我查對：1）按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。

 

2）根據醫囑查對機器治療參數。

 

（3）雙人查對：自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。

 

（4）血液濾過治療過程中，每一小時仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。

 

（5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監測，必要時給予心電監護。

 

回血（下機）1、基本方法（1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。

 

（2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。

 

（3）調整血液流量至50～100ml/min。

 

（4）關閉血泵。

 

夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。

 

（5）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。

 

（6）打開血泵，用生理鹽水全程回血。

 

回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手擠壓靜脈端管路；

 

當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血；

 

不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。

 

（7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3min左右。

 

用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。

 

（8）整理用物。

 

測量生命體征，記錄治療單，簽名。

 

（9）治療結束囑患者平臥10～20分鐘，生命體征平穩，穿刺部位無出血，聽診內瘺雜音良好。

 

（10）向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。

 

2、推薦密閉式回血（下機）（1）調整血液流量至50～100ml/min。

 

（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。

 

（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。

 

（4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

 

（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血。

 

回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。

 

當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血。

 

不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。

 

（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。

 

（7）先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3分鐘。

 

用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。

 

（8）整理用物。

 

測量生命體征，記錄治療單，簽名。

 

（9）治療結束囑患者平臥10～20分鐘，生命體征平穩，穿刺點無出血，聽診內瘺雜音良好。

 

（10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。

 

并發癥及處理反超濾1、原因低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數的透析器時，在透析器出口，血液側的壓力可能低于透析液側，從而出現反超濾，嚴重可致患者肺水腫。

 

臨床不常見。

 

2、預防調整適當TMP（100～400mmHg）及血流量（常>250ml/min）。

 

蛋白丟失高通量透析膜的應用，使得白蛋白很容易丟失，在行HDF治療時，白蛋白丟失增多，尤其是后稀釋置換法。

 

缺失綜合征高通量血液透析能增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物質的丟失。

 

因此，在行血液透析濾過治療時，應及時補充營養。

 

來源《血液凈化標準操作規程（2010版）》

 

引用：http://big5.wiki8.com/HDF_103506/