【醫學百科●房性心動過速臨床路徑（2010年版）】

楊籍富

【醫學百科●房性心動過速臨床路徑（2010年版）】

 

拼音fángxìngxīndòngguòsùlínchuánglùjìng（2010niánbǎn）

《房性心動過速臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年12月10日衛辦醫政發〔2010〕197號印發。

 

房性心動過速臨床路徑（2010年版）一、房性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。

 

經導管心內電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3:37.34/37.26）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常治療。指南》（JACC2003，42卷，第8期）等國內外治療。

 

指南。

 

1.局灶性房性心動過速。

 

局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內較小區域，然后離心性擴布，并于此后心動周期內較長的時間內無心內膜的激動。

 

此類心動過速多為自律性增高機制，心房率通常在100–250次/分。

 

部分患者可以是多灶性起源，表現為房速頻率不一致以及心電圖P波形態多變。

 

（1）臨床表現：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。

 

兒童可出現進食困難、嘔吐及呼吸急促。

 

局灶性房速多呈短陣性、陣發持續性，部分呈無休止性。

 

呈短陣性發作或持續時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導致暈厥或黑朦。

 

局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發作可以導致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。

 

兒茶酚胺水平增高往往可以加重發作。

 

（2）心電圖表現：心電圖常表現為長RP’。

 

PR間期的變化一般與房速的頻率有關。

 

如出現房速伴房室傳導阻滯，則可以排除AVRT。

 

（3）根據局灶性房速時體表心電圖的P波形態，可以初步判定其起源部位。

 

P波在Ⅰ和AVL導聯呈負相，或V1導聯呈正相，一般提示為左房起源。

 

此外，下壁導聯P波呈負相，提示激動由下向上傳導；

 

下壁導聯P波呈正相，提示激動由上向下傳導。

 

起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態可以與竇律的P波形態相似。

 

然而前者的P波在V1導聯多呈正相。

 

偶見起源于主動脈根部的房速。

 

2.折返性房速。

 

其機制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區的折返。

 

原發性的折返性房速多見于老年患者且多發于右房，心臟外科術后以及心房顫動消融術后容易產生折返性心動過速，其頻率多在180－300次/分，房室傳導以2：1多見但也可以出現1：1傳導，嚴重時可導致血流動力學不穩定或心力衰竭。

 

心電圖顯示P波與竇性者形態不同，多數情況下心房激動連續存在，產生鋸齒樣心房波。

 

三維電生理標測以及拖帶標測有助于明確折返性房速的機制和折返路徑。

 

此外，部分有器質性心臟病（尤其各種原因導致右心房明顯擴大者）手術史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉復或導管消融術后需要進行起搏器植入術。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常治療指南》（JACC2003，42卷，第8期）等國內外治療

 

指南。

 

1.查找引起房速的病因，確定治療

 

方案。

 

2.治療

 

誘因（包括洋地黃過量、電解質或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。

 

3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

 

4.經導管消融。

 

適應證：（1）反復發作癥狀性房速，推薦級別I；

 

（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級別I；

 

（3）非持續性的無癥狀性房速，推薦級別Ⅲ。

 

5.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。

 

（四）標準住院日為5–7天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。

 

2.除外洋地黃過量、電解質或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。

 

3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）首診處理（急診室）。

 

1.明確房速的診斷。

 

2.明確患者血流動力學狀態，確定終止或緩解房速的方式：（1）血流動力學不穩定、出現意識不清者，立即給予同步直流電復律，終止房速；

 

（2）血流動力學不穩定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后同步直流電復律；

 

（3）血流動力學穩定者，可采用抗心律失常藥物復律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控制心室率。

 

3.初步篩查引起房速的基礎疾病，確定治療

 

方案：（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補充電解質等治療

 

后進入“藥物治療流程”；

 

（2）符合導管消融適應證

 

的房速患者進入“電生理檢查＋經導管消融手術流程”；

 

（3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。

 

治療

 

一般針對原發的肺部疾病和/或糾正電解質紊亂。

 

（七）術前準備

 

（電生理檢查＋經導管消融術）1–2天。

 

必需的檢查項目：1.心電圖、24小時動態心電圖（Holter）；

 

2.血常規＋血型、尿常規、便常規；

 

3.肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

4.超聲心動檢查、胸片，對于持續性局灶性房速和折返性房速，應當排除左房血栓的存在。

 

（八）選擇用藥。

 

1.根據基礎疾病情況對癥治療。

 

2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

 

3.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發〔2004〕285號）。

 

（九）手術日為入院第2–3天。

 

明確患者房速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經導管消融術。

 

部分患者對藥物反應差且心功能障礙，可行緊急消融術。

 

1.麻醉方式：局部麻醉。

 

2.術中用藥：局部麻醉藥，誘導麻醉藥（需行直流電復律者）。

 

（十）術后恢復3–4天。

 

1.需復查心電圖。

 

2.必要時復查Holter和超聲心動檢查。

 

（十一）出院標準。

 

1.生命體征平穩。

 

2.無其他需要繼續住院的并發癥。

 

（十二）變異及原因分析。

 

1.消融術部分成功，另需藥物治療。

 

2.消融術后因患者竇房結功能不良需植入永久起搏器。

 

3.其他情況，包括手術并發癥等。

 

二、房性心動過速臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為房房性心動過速（ICD-10:I47.101）行經導管心內電生理檢查及消融治療

 

（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3:37.34/37.26）患者姓名：性別：年齡：病歷號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5–7天發病時間：年月日時分到達急診時間：年月日時分日期到達急診（0–30分鐘）到達急診（0–60分鐘）到達急診（0–24小時）主要診療工作□描記12導聯心電圖□評價心電圖□詢問病史□檢查生命體征，體格檢查□完成血流動力學評估□根據患者病情，向家屬交代可能的風險、所需搶救措施（包括同步直流電轉復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字□請上級醫師會診□如患者因血流動力學不穩定，若沒有禁忌，即刻予以同步直流電復律□如血流動力學尚穩定，可予抗心律失常藥物復律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控制心室率□向家屬交代病情，簽署相關知情同意書□評價病史及基礎病，分析各項化驗結果□再次向家屬交代病情和治療

 

措施，簽署相關知情同意書□準備

 

收入相關病房□洋地黃過量，代謝或電解質紊亂，慢性肺部疾病等誘因（病因）或無手術指征采用“藥物治療

 

流程”□符合導管消融適應癥的房速采用“EPS RFCA流程表”□密切觀察患者血流動力學和心室率情況重點醫囑長期醫囑：□吸氧□心電、血壓和血氧監測臨時醫囑：□描記12導聯心電圖□血清心肌標記物測定□血常規 電解質□動脈血氣分析□凝血功能長期醫囑：□一級/特級護理□每小時測量記錄生命體征□臥床、禁食水□心電、血壓和血氧監測□復律后維持竇律治療

 

（按需）臨時醫囑：□麻醉機吸氧（如需同步直流電轉復）□靜脈予麻醉藥物（如需同步直流電復律）□同步直流電復律（按需）□描記12導聯心電圖（轉復后）□靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉復后按需）長期醫囑：□一級/特級護理□臥床□心電、血壓和血氧監測□吸氧□復律后維持竇律治療

 

（按需）臨時醫囑：□口服/靜脈抗心律失常藥物□針對異常化驗指標進行復查主要護理工作□協助患者或家屬完成掛號、交費等手續□取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□一級/特級護理□準確記錄治療

 

過程（時間、病情變化）□一級/特級護理□準確記錄治療

 

過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查并經導管消融、非危重搶救的房速患者。

 

日期住院第1–2天住院第2–3天（手術日）住院第3–4天主要診療工作□上級醫師查房□分析病因、危險分層、監護強度、治療效果評估□確定下一步治療

 

方案□完成病歷書寫□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□確定患者是否需要進行電生理檢查 經導管消融術□完成術前準備

 

□繼續調整抗心律失常藥□術后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發癥的發生。

 

有并發癥發生則及時處理□術后穿刺部位觀察□術后給予抗菌藥物□EPS RFCA術后患者有置入永久起搏器指征，轉入“永久起搏器植入術流程”重點醫囑長期醫囑□二級護理□心電、血壓和血氧監測臨時醫囑□描記12導聯心電圖□Holter（按需）□心臟CT或MRI（按需）□抗心律失常藥（按需）□經食道超聲檢查（按需）長期醫囑□二級護理臨時醫囑□明日局麻下行EPS RFCA術□備皮□手術前晚可口服鎮靜藥物□繼續調整抗心律失常藥（按需）長期醫囑□今日行EPS RFCA手術□EPS RFCA術后護理□臥床□心電、血壓監測□吸氧□血小板活化劑或抗凝治療

 

□術前預防性應用抗菌藥物臨時醫囑□繼續調整抗心律失常藥（按需）□描記12導聯心電圖□超聲心動圖（必要時）主要護理工作□入院宣教□病房設施及相關規定介紹□心理及生活護理□心理及生活護理□指導患者相關治療和檢查活動EPS RFCA術中如□穿刺靜脈者，術后加壓包扎，沙袋壓迫2小時，平臥4–6小時后可下地活動□如穿刺動脈，術后加壓包扎，可延長至8小時，平臥12小時后解除包扎病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4–5天住院第5–6天（出院日）主要診療工作□安排術后相關檢查□術后向患者交代注意事項

 

□術后傷口觀察，換藥等相關治療

 

□術后血小板活化劑或抗凝治療

 

□術后繼續給予抗菌藥物□確定行EPS RFCA術的患者是否可以出院如果患者可以出院：□通知出院處□通知患者及其家屬出院□將“出院總結”交給患者□向患者交代出院后注意事項

 

□告知隨訪相關內容及聯系方式□如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療

 

重點醫囑長期醫囑□心電、血壓監測□血小板活化劑或抗凝治療臨時醫囑□換藥1次（EPS RFCA術后6小時解除包扎，局部聽診有無雜音）□預防性抗菌藥物□繼續使用抗心律失常藥（按需）出院醫囑：□出院醫囑□出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療；

 

繼續使用抗心律失常藥（按需）□定期復查主要護理工作□術后心理及生活護理□配合醫師傷口換藥□指導并監督患者術后的治療

 

與活動□幫助患者辦理出院手續□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/fangxingxi ... anban.A3.A9_118708/