【金匱要略淺注 卷一 瘧病脈証並治第四】

我本善良

 

【金匱要略淺注 卷一 瘧病脈証並治第四】

師曰：（瘧者，寒熱往來之有定候也。雖有三陽三陰之異，而其舍總不外乎半表半裡之間，少陽主乎半表半裡，其脈必弦，今為之提其大綱曰。）瘧脈自弦，（而弦中之兼見者。）弦數者多熱，弦遲者多寒。

（一隅可以三反也。至於因証施治。）弦小緊者，（以其小而知其在裡，可）下之（而）瘥，弦遲者，（多寒無有疑義，即）可溫之，弦緊（而不小）者，（知其在表而不在裡。）可（以）發汗針灸也。

（弦而）浮大者，（知其邪在高分）可（以）吐（而越）之，弦數者（多熱，治則宜清，而熱極生風，當知其為）風發也。

（若以上因脈施治諸法，治之而猶不止，更當）以飲食消息止之，（即難經所謂損其脾者，調其飲食，適其寒溫之旨也。）

此言瘧証不離少陽，以弦脈為主，隨其兼見者而施治也。

末一句言治之不愈，求之脾胃，是為久瘧虛瘧者，立一大法也。

徐忠可尤在涇諸家之解俱誤。

男（元犀）按、素問瘧論，言之甚詳，大約邪氣與衛氣並居，合則病作，離則病休。

一日發者，正氣不虛，易愈，間日與三日，正氣虛，內薄於陰，難愈，仲景以內經之旨深遠，難與中人以下說法，另尋出陰陽出入大沖要處，獨取少陽為主，以補內經未言之旨，並示後人握要之圖，開口即云瘧脈自弦。

看一自字，大有深意，見瘧証雖各不同，而少陽脈之真面目，自不可掩。

病瘧，以月（計之。）一日（一）發，當十五日愈，（以五日為一候，三候為一氣，一氣十五日也。人受氣於天，天氣更則人身之氣亦更，更氣旺則不受邪而愈也。）設不瘥。

當月盡解，（是又更一旺氣也。）如其（更二氣而）不瘥，當云何？

師曰：此（瘧邪不衰，與氣血痰飲。） 結為 瘕，名曰瘧母，當急治之，宜鱉甲煎丸。

此言瘧邪因人正氣之衰旺，以為消長也。

上節以飲食消息止之，為治久瘧之正法。若有瘧母，先急除其有形之 瘕，再培其無形之元氣，醫者切不可 言小心，釀成姑息養奸之禍，如景岳方之何人飲休瘧飲追瘧飲，皆調停兩可，走江湖之套技。

鱉甲煎丸方鱉甲（十二分炙） 烏扇（三分燒即射干） 黃芩（三分） 柴胡（六分） 鼠婦（三分熬） 乾薑 大黃 桂枝 石韋（去毛） 濃朴 紫葳（即凌霄） 半夏 阿膠芍藥 牡丹 蟲（各五分） 葶藶 人參（各一分） 瞿麥（二分） 蜂窠（四分炙） 赤硝（十二分） 蜣螂（六分熬） 桃仁（二分）

上二十三味為末，取 灶下灰一斗，清酒一斛五升，浸灰，俟酒盡一半，著鱉甲於中。

煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸藥煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服，千金方用鱉甲十二片。

又有海藻三分，大戟一分，無鼠婦赤硝二味，

師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發，（陽獨發，氣為火蝕，火無水濟。）則熱而少氣煩冤。

（陰孤絕，無以濡外，無以守中，則）手足熱而欲嘔，名曰癉瘧，若（欲知其）但熱不寒（之所以然）者，（須知其）邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉，（肌肉為陰，陽極則陰消也。）

按內經所論之癉瘧，撮其大略，以肺素有熱，而偶受風寒，內藏於心，外舍分肉。

表則寒而裡則熱，緣陰氣內虛，不能與陽相爭，故但熱而不作寒也。

師不出方，余比例而用白虎加桂枝湯，以白虎清心救肺，以除裡熱，加桂枝調和營衛，以驅外邪，誠一方而兩扼其要也。

即先熱後寒，名為熱瘧，亦以白虎清其先，桂枝卻其後，極為對証，此法外之法也。

然此節與內經稍異，師又略節經文，不言及外感風寒，以陰氣孤絕，陽氣獨發二句為主，方內有桂枝。

又未中的，師早已熟審矣。

若明薛立齋張景岳趙養葵，用六味地黃湯及玉女煎之說，反致滯邪生熱而增劇，俗傳瘧痢三方，為害更速，師於此等重証而不出方者，欲人尋繹而自得也。

傷寒論自序云，若能尋余所集，思過半矣。

此物此志也。

男（元犀）按、下節白虎加桂枝湯，是內經所言之癉瘧，非師所云：雲癉瘧之治也。師未出方，似可借用竹葉石膏湯之類，而梨汁甘蔗汁，亦可以佐之。

（又有）溫瘧者，（冬不藏精，則水虧而火盛，火盛於內，外為寒氣所格而不出，則火氣內鬱，日盛一日，至春令感溫氣而發，夏令感熱氣而發，是病在伏氣，與乍感不同，故）

其脈如平，（但此病當憑証而不憑脈，難經云：溫病之脈，行在諸經，不知何經之病。

即此意也。）身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔，（為熱從腎出，外舍其合，而上並於陽明也。）以白虎加桂枝湯主之，（蓋於大涼肺胃之中，加一辛溫之品，因其勢而利導之也。）

此言溫瘧與內經不同，而其義則相表裡也。然余謂仲師書，讀其正面，須知其對面。

須知其反面，須知其旁面，則順逆分合，如織錦回文，字字扣得著，上節言癉瘧，單主陰絕陽發，以補經文之未盡，至於經文所云，肺熱加以外感，為癉瘧之正証，亦包括在內，均一癉瘧，不無毫厘千裡之判，此所以不率爾而出方也。至此節論溫瘧。

又與內經不同，意者伏氣外出之証，其始也。熱為寒鬱而內藏，其發也。寒因熱盛而俯首，究竟釀此猖狂之熱禍。

皆緣寒邪之格外為禍端，以白虎清其熱勢，加桂枝追其所由來，可謂面面周到，且所云無寒但熱疼嘔之証，俱是內經癉瘧之正証，師於此補敘其正証，補出其正方，文法錯綜變化，非細心人不能體會，雖然，篇首有弦數者風發一句，傷寒論有風溫一証，於此可以悟開大覺路，即可以普濟無量蒼生矣。

白虎加桂枝湯方知母（六兩） 石膏（一斤） 甘草（二兩炙） 粳米（二合） 桂枝（三兩）

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓溫服一升，日三。

瘧（少熱）多寒者，（非真寒也。緣無形之寒氣，挾有形之痰飲，伏於心間，陽氣不能外透於肌表，故多寒，甚則有寒無熱，心為牡臟，因）名（之）曰牡瘧，（以）蜀漆散主之。

（驅其心胸結伏之痰飲，則內陷之邪，亦轉旋而外出。）此言牡瘧証也。

方中云雲母無真，未能速效，且此方原是宣通心陽，使氣行於肌表，則不至偏陰用事，卻不專在於涌吐也。

故不注明吐之一字，余借用桂枝去芍藥，加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯如神。

蜀漆散方蜀漆（燒去腥） 雲母（燒二日夜） 龍骨（等分）

上三味，杵為散，未發前，以漿水服半錢匕。

附外台秘要三方

牡蠣湯

治牡瘧。

牡蠣 麻黃（各四兩） 甘草（二兩） 蜀漆（三兩）

上四味，以水八升，先煮蜀漆麻黃，去上沫，得六升，內諸藥，煮取二升，溫服一升，若吐則勿更服。

尤在涇云：此系宋孫奇等所附。蓋亦蜀漆散之意，而外攻之力較猛矣。

趙氏云：牡蠣軟堅消結，麻黃非獨散寒，且可發越陽氣，使通於外，結散陽通，其病自愈。

柴胡去半夏加栝蔞根湯

治瘧病發渴者，亦治勞瘧。

柴胡（八兩） 人參 黃芩 甘草（各三兩） 栝蔞根（四兩） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

徐忠可云：瘧邪在半表半裡之間，入與陰爭則寒，出於陽爭則熱，此少陽之象也，是謂少陽而兼他經之証則有之，謂他經而全不涉少陽，則不成其為瘧矣。

所以小柴胡為少陽主方，渴易半夏加栝蔞根，亦治少陽成法也。

攻補兼施，故亦主勞瘧。

柴胡桂薑湯

治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。

柴胡（半斤） 桂枝（三兩） 乾薑（三兩） 栝蔞根（四兩） 黃芩（三兩）

甘草（二兩炙） 牡蠣（二兩）

上七味，以水一斗煮取六升，去滓再煎取三升，溫服一升，日三，初服微煩，復服汗出便愈。

趙氏曰：此與牡瘧相類而實非，牡瘧邪客心下，此風寒濕痺於肌表，肌表既痺，陽氣不得通於外，遂鬱伏於榮血之中，陽氣化熱，血滯成瘀，著於其處，遇衛氣行陽二十五度及之則病作，其邪之入營者，既無外出之勢，而營之素痺者，亦不出而與陽爭，故少熱或無熱也，是用柴胡為君，發其鬱伏之陽，黃芩為佐，清其半裡之熱，桂枝乾薑。

所以通肌表之痺，栝蔞根牡蠣，除留熱，消瘀血，甘草，和諸藥調陰陽也。得汗則痺邪散，瘀熱行，而病愈矣。