【醫學百科●Reiter綜合征】

楊籍富

【醫學百科●Reiter綜合征】

 

拼音

 

Reiterzōnghézhēng

 

概述

 

Reiter綜合征以無菌性尿道炎、眼結膜炎和多發性關節炎為基本特征，可瘵有皮肚皮膚粘膜及其它器官病變，發病前常有發熱，多見于成年男性。

 

診斷

 

典型病例診斷一般不難，但不典型的不完全型病例診斷存在一定困難。

 

本征診斷要點包括：⑴尿道炎、關節炎、結膜炎三聯癥同時出現或在短期內先后出現。

 

⑵皮膚及粘膜的特征性損害。

 

⑶發熱、白細胞增多、血沉增快，血清免疫球蛋白增高，C反應蛋白和陽性、白細胞組織相容抗原HLA-B27陽性。

 

⑷尿道分泌物、結膜分泌物、滑膜液及大便病原菌檢查。

 

⑸X線特征性表現。

 

⑹除外類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、淋病性關節炎、銀屑病性關節炎、腸病性關節炎及白塞綜合征等。

 

治療措施

 

Reiter綜合征無特效療法，一般治療原則如下：1.支持療法急性期注意臥床休息，限制負重，注意清潔衛生。

 

給予容易消化，高熱量飲食，補充維生素。

 

2.對癥治療急性期或關節炎首選非甾體類抗炎藥，如阿司匹林0.3～0.6g3/d，吲哚美辛（消炎痛）25～50mg3/d，炎痛喜康20mg1/d，布洛芬0.2g3/d，此外理療如超短波、紅外線、蠟療、泥療以及按摩等亦有所幫助。

 

對尿道炎可作下腹部熱敷或堿化尿液。

 

結膜炎可用藥液沖洗及常用眼藥水點眼；

 

嚴重眼病者可用皮質激素滴眼液。

 

水溢膿性皮膚角化病可用角質溶解劑及小劑量皮質激素，如1%反共經考地松局部應用。

 

3.應用抗生素消除有關病原發病初期可選用，但劑量不宜過大。

 

這對尿道炎可能有益，但對關節炎和病程無多大影響。

 

4.腎上腺皮質激素對持續性單關節炎、跖筋膜炎或跟腱炎病例局部應用甲基強的松龍40～80mg/d可能有效。

 

過去認為全身應用腎上腺皮持激素有益，但現在已確定全身應用皮質激素，無論劑量大小對關節炎均無長久效益。

 

5.基它免疫抑制劑嚴重病例用非甾體類抗炎藥無效時，可用硫唑嘌呤、環磷酰胺、氨甲蝶呤和6-硫基嘌呤。

 

常用硫唑嘌呤每日1～2mg/(kg·d)，4～8周可以獲效。

 

其它藥物可根據患者情況選用可耐受劑量，對難治性或病程較長者有一定療效，但這些藥物毒副作用較大[10]，用藥過程中必須密切觀察。

 

最近發現，柳氮磺胺吡啶（Sulfaslazine）對治療Reiter綜合征有效，可采用。

 

病因學

 

Reiter綜合征的病因及發病機制至今仍不甚清楚，目前大致可歸納為以下幾種假說[1、12、14、16、18]。

 

1.感染學說因Reiter首次報道的病例血中分離出螺旋體，故Reiter當時懷疑本征是螺旋體所致的感染性疾病。

 

罹患本征者多為青年男性，且常先有尿道感染征狀及不潔性交或治游史，故后來有人懷疑本征與淋病、第四性病有關。

 

如前所述，本征可能繼發于非細菌性尿道炎或各種病原菌所致的痢疾。

 

已從幾例發生尿道炎的滑膜液中分離出衣原體[1]，有些由于性效傳播而發病者，可從其尿道分泌物分離出貝宗體屬、支原體屬及衣原體屬病原菌[14]與腹瀉有關的患者，有些開門見山例大便培養出福氏痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌及彎曲桿菌。

 

另外痢疾流行時本征發病率較高[1]。

 

但與宋內氏痢疾桿菌無關，這提示反應性關節炎與某些特異微生物的某些成分有關。

 

目前已知，除性病外，痢疾桿菌、肺炎支原體、衣原體，貝宗體屬原菌，甚至病毒等均與本征有關，尤以福氏痢疾桿菌感染關系更為密切[12、18]，但到目前為止還沒有更多的證據證明本征與感染有直接的關系，因為并非與感染有關的致病者都罹患本征。

 

2.遺傳與免疫學說因為本征患者有血沉增快，C反應蛋白陽性，IgG、IgA及α2球蛋白增高，而且非細菌性尿道炎或腸炎后可發生無菌性滑膜炎，提示免疫因素在發病機制中具有一定作用。

 

但目前尚未證實本征與系統性紅斑狼瘡一樣有普遍的體液或細胞免疫異常存在，本征關節炎可能不是由抗體或T細胞介導反應引起。

 

最近曾生某些患者滑膜中查到衣原體，或許提示隱藏在關節內的某些細菌成分誘發炎癥[5]。

 

Early報告非淋病性尿道炎和志賀氏菌、沙門菌、耶爾森菌及彎曲桿菌感染后反應性關節炎病人的組織相容抗原HLA-B27明顯增高[1]。

 

另有報道伴有HLA-B27者，除易患本癥外，強直性脊柱炎、急性虹膜炎、幼年類風濕性關節炎發病率也較高[12]，說明本證的發生與HLA-B27有關。

 

但有的HLA-B27陽性者易患強直性脊柱炎，有的則易跜Reiter綜合征。

 

這可能與HLA-B27的亞型不同有關。

 

應用單克隆抗體和二維聚丙烯酰胺凝膠蟣泳分析發現，HLA-B27至少由兩個亞群組成。

 

HLA-B27陰性的Reiter綜合征患者可能有另種交叉反應抗原如HLA-B27抗原起反應，或本癥的關節炎致病菌攜有模擬HLA-B27抗原的成分被識別而引起發病[6]。

 

病理改變

 

本征早期，滑膜組織學改變學類似輕度化膿性感染[7]，表淺部及血管區有局限性炎癥反應，特點是炎癥區明顯充血、水腫、中性白細胞及淋巴細胞浸潤。

 

病變兩周以上可見漿細胞及多種的結締組織細胞增生，偶見滑膜層細胞壞死；

 

多數病例有局部紅細胞滲出。

 

歷時數月的慢性關節炎病理特點是絨毛樣滑膜增生、血管翳形成和關節軟骨級骨性侵蝕[7]，鏡檢呈非特異性炎性反應，有淋巴細胞及漿細胞灶性浸潤；

 

部分病例可見淋巴病變往往類似類風濕性關節炎。

 

皮膚病變的特征是皮膚角質層增生，類似皮膚角化病和棘皮病[7]，表皮出現水皰，皰內充滿上皮細胞、中性多核白細胞和淋巴細胞，并常見微膿腫樣改變。

 

真皮外層淋巴細胞和漿細胞浸潤。

 

粘膜病理改變與皮膚病變相似，但無皮膚角化病表現。

 

流行病學

 

由于本綜合癥病因不清，名稱和診斷標準不統一，既往對其流行情況及發病率尚缺乏系統的研究。

 

少數研究表示Reiter綜合征是一種并非少見的風濕性疾病。

 

在年輕男性炎癥性關節病中，本癥是最常見的原因。

 

據報道[2]，非特異性尿道炎病人中約1%發和Reiter綜合征；

 

更有報道在非特異性尿道炎中約3%發生反應性關節炎。

 

Noer在420例志賀桿菌感染患者中9例發生Reiter綜合征，發病率為1.5%[3]。

 

HLA-B27陽性者如患非特異性尿道炎，則發病率更高，約20%發生本征。

 

本征在歐美報道較多，美國海軍醫務人員經10年時間調查發生其發病率約每年4/10萬。

 

第二次世界大戰期間，芬蘭前線痢疾大流行，估計痢疾患者約15萬例，其中發生反應性關節炎344例，發生率為0.23%。

 

1980年Kosune報道[8]8例與彎曲桿菌腸炎有關的反應性關節炎，3例大便培養陽性，5例抗體滴度減低，7例檢查組織相容抗原HLA-B27，5例陽性。

 

彎曲桿菌腸炎后反應性關節炎發病率為2.35%。

 

國內自1956年首例報道以來，至今先后零散報告10余例，實際上遠不止此數。

 

尤其HLA-B27陽性者更易罹患本征，因此本征的地理分布可能非常廣泛，由于女性Reiter綜合征診斷比較困難，常常引用的男女發病比例是20：1，但在FOX[4]報道的131例要綜合征中女性占15%。

 

在性病后Reiter綜合征中男性居多，可能與男性非特異性尿道炎較多有關。

 

本征可發生于任何年齡，以20～30歲多見。

 

因兒童尿道炎不易診斷，兒童Reiter綜合征僅于痢疾流行侵襲許多家庭成員時才能診斷。

 

50歲以上者也有于性病后和地方流行后發Reiter綜合征的報道[2]。

 

國內報道10余例中年齡最小17歲，最大38歲。

 

臨床表現

 

Reiter綜合征絕大部分發生于成年男性、個別可見于女性，常有不潔性交、冶游史或尿道炎、腹瀉病史，以尿道炎、關節炎和結膜炎“三聯癥”為基本特征。

 

三癥具有全者稱完全型，只有關節炎或關節炎合并后二項之一者稱不完全型。

 

本征為系統性疾病，大部份病人有發熱、體重減輕，部分病人可有皮膚粘膜病變，少數病變廣泛，常有淋巴結及脾腫大，還可累及胃腸、心血管、肺及神經系統等[1、12、14]。

 

1.關節關節病變通常是本征的第二或三特征，常尿道炎、腹瀉或結膜炎后2～4周出現，或與這些癥狀混同出現。

 

好發于負重的大關節如膝、踝腕關節，但指、趾小關節也常受累，關節炎為多發生性及不對稱性、輕重不等，常伴有明顯的紅腫、熱、痛，少數關節炎癥可持續幾周或更長。

 

急性期少數病人有背痛、骶髂關節和脊椎壓痛。

 

脊柱關節受累常呈“踴躍式”，從一個部位路過某些節段而累及另一部位。

 

急性性關節炎遷延或反應發作可成慢性關節炎，曾報告1病程20年[20]病人有明顯的膝及手術節變形，大小魚際肌萎縮。

 

肌腱附著點的炎癥稱肌腱端病(enthesopathy)，這可能是Reiter綜合征的突出表現，足底筋膜炎時，有明顯跟腱壓痛，X線檢查見足底筋膜附著的跟骨部呈絨毛狀鈣化，由于骨膜炎可出現散發性條狀腫脹。

 

肌腱端病，也可發生于脛骨下端或脛骨、足底肌腱附著點。

 

2.泌尿生殖系絕大部分為男性尿道炎，有尿痛、排尿困難、尿道分泌粘液或膿性分泌物，少數尿道口有紅斑和水腫，有時尿道炎也可無癥狀。

 

有不潔性交者，一般從性交后到發生尿道炎大約幾日至1月左右。

 

除尿道炎外，常并發前列腺炎，前列腺可增大，質軟并有壓痛；

 

前列腺分泌物含有許多膿縮細胞；

 

偶爾發生前列腺膿腫。

 

女性可有尿道癥、宮頸炎或膀胱炎，癥狀常較輕，只限于排尿困難或少許陰道分泌物。

 

3.眼部表現結膜炎通常是眼部的首發癥狀，一般癥狀較輕，常伴有輕微燒灼感，早晨上下眼瞼粘連，大多為雙側受累。

 

首次發病者約5%～10%病人可有虹膜炎；

 

病情發展或復發者20%～50%發生虹膜炎。

 

少數色素膜炎、鞏膜外層炎、角膜潰瘍；

 

也有視神經炎、視網膜炎和斑點狀視網膜水腫的報道，但罕見。

 

約3%可致永久性視力損害[5]。

 

4.皮膚及粘膜陰莖表淺性潰瘍，尤其在尿道中周圍最為常見。

 

陰莖龜頭病變融合形成環狀或扇狀邊緣稱環狀龜頭炎。

 

頰部粘膜和舌粘膜可見基底紅斑樣無痛性表淺潰瘍，病損直徑約數mm至1cm以上。

 

往往潰瘍發生時并不注意，但彎曲桿菌感染后的口腔潰瘍可有疼痛。

 

皮膚損害最常見于手掌和足底，但也可發生四肢、軀干或頭皮等任何部位，皮膚病變開始是小丘疹，很快發展成膿皰疹，但破潰瘍其中只含角化質。

 

單個皰疹直徑約數mm，多個出現時可集合成群，并以較厚的角化痂覆蓋一個較大的區域，最后皮膚結痂脫落不留疤痕。

 

皮膚角化也可發生于手指、足趾，并可導致指、趾甲脫落。

 

上述皮膚病變稱溢膿性皮膚角化病(keratodrmiablennorrhagicum)，常在Reiter綜合征其他癥狀出現幾周后發生，一般持續幾周后可自行消退。

 

國內報告1例慢性患者，結閘脫落后留有萎縮性瘢痕[20]，另一側胸背皮膚出現結締組織痣、微癢[19]。

 

女性Reiter綜合征很少見，女陰皮膚及粘膜皮疹更少見。

 

Edwards(1992)報道[11]1例女性患者，開始指尖發紅、壓痛及甲分離，并有陰道分泌物、粘膜損害及腋下膿皰，白色念珠菌培養陽性。

 

4年后出現陰道分泌物，伴有無痛性口腔潰瘍，隨后女陰、會陰出現紅色結痂斑塊。

 

經MTX治療后皮膚病變逐步消退，但減量后皮疹復發，女陰部皮膚出現粉紅色鱗屑性丘疹，直徑1～2mm，境界清楚，小陰唇及前庭也有散在的白色圓形及環形丘疹，邊緣清楚，直徑約2～4mm。

 

整個外生殖均可見散在性界限清楚、頂端糜爛性丘疹。

 

皮膚及小陰唇活檢符合Reiter綜合征。

 

輔助檢查

 

1.外圍血白細胞計數常升高一般為（10～18）×109/L（10000～18000/mm3），個別可超過20×109/L（20000/mm3），有少數病例白細胞計數不升高；

 

病程較長者可有貧血；

 

多數病例血沉增快。

 

2.尿道分泌物含有大量白細胞，多為多核白細胞，常出現膿尿，也可見血尿。

 

3.滑膜液混濁，一些病例呈明顯膿性，白細胞計數常為（2～5）×109/L（2000～5000/mm3）偶可高達10～×109/L早期大部份為多核白細胞，炎癥反應消退時比例下降，而變成以淋巴細胞為主；

 

滑液中糖含量正常，但在白細胞數量特別高時糖含量可降低；

 

滑液補體水平通常巴細胞為主；

 

滑液中糖含量正常，但在白細胞數量特別高時糖含量可降低；

 

滑液補體水平通常比其他滲出液高；

 

蛋白含量增高；

 

蛋白補體結合率與關節變性、風濕和類風濕性關節炎相似。

 

4.尿道、前列腺分泌物淋球菌培養陰性；

 

血和漿液中未查見細菌；

 

結膜滲出液無菌或只有非致病菌。

 

5.白細胞組織相容抗原HLA-B27大多陽性。

 

鑒別診斷

 

1.類風濕性關節炎其關節炎表現甚至X線表現均與本征有相似之處，故Cecil曾將Reiter綜合征列入類風濕性關節炎的臨床異型中。

 

但一般類風濕關節炎不會同時出現尿道，結膜炎及皮膚粘膜損害。

 

2.強直性脊柱炎本征慢性脊柱病變患者必須與強直性脊柱炎相鑒別，兩者眼癥和X線表現無較大差異，但如先有關節周圍炎伴有尿道炎史，特別有溢膿性卡他性皮膚角化病表現，則支持Reiter綜合征。

 

3.淋病性關節炎淋球菌性關節炎只限于滑膜；

 

不侵犯關節，故關節液淋球菌培養陰性，但尿道膿性分泌物培養陽性，而本征則查不到淋病雙球菌。

 

本征雖有環狀龜頭炎，但不同志淋病的包皮龜頭炎及尿道口紅腫表現[13]本征皮膚損害以及溢膿性皮膚角化病為物特征，淋病則以血管膿皰性皮膚病為特征[1]。

 

4.膿皰型銀屑病膿皰型銀屑病與Reiter綜合征。

 

的溢膿性皮膚角化病兩者之間在臨床和組織學都十分相似，如銀屑病累及結膜，則更容量混淆[1]，但銀屑病無尿道炎和痢疾史。

 

5.白塞綜合征Reiter綜合征有尿道炎和關節炎，而白塞綜合征則無；

 

本征口腔和陰部損害是水皰破潰后糜爛并結痂，而白塞病則為較深的潰瘍；

 

本征極少發生于女性，而后者則女性多見；

 

本征在我國少見，而白塞病并不少見[13]。

 

預后

 

本征在部份病人從病例恢復約3～4個月，但有些病例反應發作可轉為慢性病程，有報道長達20年[20]。

 

大部份病例可復發[9]隨訪觀察5年以上，急性期恢復后不留任何癥狀者約20%，留有輕微癥改變工作者20%～30%，轉為慢性或復發性關節炎40%～60%，15%～25%病人最終因殘廢而改變工作或停止工作。

 

本征特點是單個或多癥狀反復姙，以關節炎最為常見，眼癥及皮膚損害也常發生。

 

本癥在第二次或第三次發作時常表現為慢性關節炎，關節周圍持續性炎癥可導致關節變形、屈曲性攣縮和廣泛性骨質侵蝕，有時可發生明顯的骨質破壞，特別是小手足小關節。

 

骨關節強直少見。

 

有報道隨訪觀察14.5年，26例中8例發生脊柱炎。

 

常見慢性背痛，進行性脊柱活動受限。

 

X線可見韌帶崩裂贅，廣泛性骨關節強直、類脊椎鈣化脊柱致密骨橋約25%病例發生骶髂關節炎。

 

引用：http://big5.wiki8.com/Reiterzonghezheng_20162/