【醫學百科●多發性骨髓瘤】

楊籍富

【醫學百科●多發性骨髓瘤】

 

拼音

 

duōfāxìnggǔsuǐliú

 

概述多發性骨髓瘤（MM）是單克隆漿細胞異常增殖，并導致單克隆免疫球蛋白異常增高的一種惡性腫瘤。

 

多發性骨髓瘤是常見的一種漿細胞病，浸潤骨髓及軟組織，產生Ｍ球蛋白。

 

臨床表現有廣泛的骨骼破壞、高血鈣、貧血、腎功能損害及因免疫缺陷而發生感染；

 

也可并發淀粉樣變性及凝血障礙。

 

本病病因不明。

 

本病常見于中老年，多數為５０－６０歲之間。

 

發病率隨年齡增長而增高。

 

４０歲以下的患者少見。

 

男性比女性多見。

 

本病的年發病率約為３／１０萬。

 

約占造血系統腫瘤的１０％，為所有癌腫的１％左右。

 

本病的自然病程６－１２月，現今化療有效率可達６０－７０％，生存期延長。

 

臨床表現1.骨瘤、骨腫塊和病理性骨折：多見于胸骨、肋骨、顱骨、腰椎骨及盆骨。

 

2.高粘滯性綜合征：由于廣泛的溶骨性病變致高血鈣及大量Ｍ蛋白致高粘滯血癥。

 

患者常出現頭昏、眩暈、眼花、耳鳴并可突然發生意識障礙，手指麻木及冠狀動脈供血不足，心衰等癥狀。

 

3.腎功能損害：出現浮腫，蛋白尿、管型尿、腎功能衰竭。

 

4.由于正常免疫球蛋白合成減少，免疫功能缺陷，患者常發生感染，特別是普通莢膜菌感染，如肺炎球菌肺炎，化膿菌感染及泌尿系感染甚至敗血癥。

 

5.貧血和出血傾向：幾乎所有病人都有不同程度的貧血，也可有出血傾向，以鼻衄、齒齦出血和皮膚紫癜多見。

 

6.血象：紅細胞及血紅蛋白降低，紅細胞呈錢串狀排列，后期白細胞和血小板也降低。

 

若周圍血瘤細胞＞２０％或絕對值＞２×１０的９次方／Ｌ，即可考慮為漿細胞白血病。

 

血沉增快。

 

7.骨髓：常可見骨髓瘤細胞≥１５％，瘤細胞形態有較大的變異。

 

8.血清蛋白電泳出現Ｍ帶。

 

9.尿本周蛋白陽性。

 

10.血鈣、肌酐、尿素氮和血尿酸升高。

 

11.ｘ線檢查有廣泛的骨質疏松或有多個穿鑿樣的溶骨改變，多見頭顱骨、椎骨、肋骨、盆骨和長骨近端。

 

骨質破壞部位可發生病理性骨折。

 

診斷病史及癥狀⑴病史提問：注意：①是否有接觸放射線、苯及農藥史。

 

②有否骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及浮腫。

 

③有無不明原因的反復感染史。

 

⑵臨床癥狀：除乏力及貧血的一般表現外，骨骼疼痛、背痛最常見，如并發急性感染及腎功能不全，可有相應癥狀。

 

體檢發現皮膚粘膜蒼白，局限性骨骼壓痛，有病理性骨折者可見骨骼畸形，少數可伴肝脾輕度腫大，偶見髓外漿細胞瘤。

 

輔助檢查1.血象：血紅蛋白減少，呈正細胞正色素性貧血；

 

白細胞、血小板早期正常，晚期減少，分類可見幼粒、幼紅細胞，紅細胞呈緡錢狀排列。

 

2.骨髓象：增生活躍，漿細胞占15％以上，并有形態異常的骨髓瘤細胞。

 

其余各系細胞大致正常。

 

因病變常呈局灶性，故應多次、多部位穿刺檢查。

 

3.血免疫球蛋白測定：IgG>35g/L；

 

IgA>20g/L；

 

IgD>2.0g/L；

 

IgE>2.0g/L；

 

IgM>15g/L。

 

4.尿本－周蛋白測定：>1.0g/24h。

 

5.骨X線片、CT或同位素掃描：可發現多部位穿鑿樣溶骨性病變或廣泛性骨質疏松。

 

6.其它：血沉增快；

 

血鈣增高；

 

腎功能衰竭時：尿素氮、肌酐增高。

 

鑒別診斷需與骨轉移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、傳染性單核細胞增多癥及淋巴瘤等疾病鑒別。

 

治療措施治療原則1.早期診斷、積極治療。

 

2.全身化療，方案可選擇如下：Ｍ２方案：長春新堿＋馬利蘭＋環磷酰胺＋卡氮芥＋強的松。

 

ＣＣＰＶ方案：環磷酰胺＋環已亞硝脲＋強的松＋長春新堿。

 

ＣＨＯＰ方案：環磷酰胺＋阿酶素＋長春新堿＋強的松。

 

ＣＥＯＰ或ＣＭＯＰ就是ＣＨＯＰ方案除去Ｈ（阿酶素）改用Ｅ（鬼臼乙叉或又叫ＶＰ１６）或Ｍ（米托蒽昆）代之。

 

ＶＡＤ方案：長春新堿＋阿酶素＋地塞米松。

 

ＶＢＡＰ方案：長春新堿＋卡氮芥＋阿酶素＋強的松。

 

3.支持治療及對癥治療。

 

4.治療或預防感染。

 

5.干擾素（能）的應用，可以提高療效。

 

6.化療后白細胞過低可用Ｇ－ＣＳＦ。

 

7.對化療反應差的合適病例可采用異基因骨髓移植或干細胞移植。

 

8.對某些骨瘤用化療止痛外可采用中等劑量局部放療。

 

用藥原則1.對早期、輕癥病例采用間歇性聯合化療和對癥支持療法，盡早使其獲得緩解。

 

2.中晚期病人除了間歇聯合化療外需注意保護腎功能。

 

3.繼發感染多頑固不易控制，需盡早靜脈注射足量敏感的抗生素（但要避免使用腎毒性抗生素）。

 

4.聯合化療后白細胞常降低而導致感染后白細胞若低于２．０×１０９／Ｌ時可使用生白能、惠爾血或格拉諾賽特等。

 

5.干擾能與其他藥物合用，可提高療效。

 

一般治療①血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細胞；

 

②高鈣血癥：等滲鹽水水化，強的松：20mg，口服，3～4次/d；

 

③高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d；

 

④高粘滯血癥：血漿交換治療；

 

⑤腎功能衰竭：血液透析；

 

⑥感染：聯合應用抗生素治療，對反復感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預防性注射有效。

 

化療MP方案：馬法蘭2mg，口服，3次/d；

 

強的松20mg，口服，3次/d，療程7d，6周重復，治療1～2年。

 

M2方案：卡氮芥25mg/m2，環磷酰胺400mg/m2，長春新堿1.4mg/m2，均第1天靜注；

 

馬法蘭同上，強的松40mg/m2，口服，14天。

 

難治性MM化療方案：VAD方案：長春新堿0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天靜脈滴注。

 

VBAP方案：長春新堿2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天靜脈注射，強的松60～100mg/d，第1~5天口服。

 

放療用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。

 

a－干擾素3～5百萬u/d，皮下注射，3次/周，療程>6月。

 

骨髓移植自體骨髓、自體外周血干細胞及異體骨髓移植均可用于多發性骨髓瘤治療。

 

引用：http://big5.wiki8.com/duofaxinggusuiliu_20184/